Tıp Eğitiminde Portfolyo (Gelişim Dosyası)

Bugünün hekimleri, meslek hayatlarında karşılarına çıkan karmaşıklıklarla başa çıkabilmek için klinik becerilerin yanında; etkili iletişim kurabilme, organize olabilme, takım çalışmasına yapabilme ve profesyonelliğe uygun davranma gibi kendilerine özgü “sosyal beceriler”de yeterliliğe sahip olmak zorundadır. Ayrıca, çıktı-tabanlı eğitime (outcome-based education) olan eğilimden dolayı tıp eğitiminin odağı, eğitim sürecinin kendisinden hekimlerin eğitim sonunda bu çıktılara ulaşıp ulaşmadığını belirleme hususuna kaymıştır. Ne var ki bu yeterliliklerin kazanılmasını teşvik etmek ve sonucunda kazanılıp kazanılmadığını ölçmek zordur.

1990 yılında geliştirilen Miller piramidi, meslekî yeterlilikleri ölçmedeki zorlukları aşmak için kullanılmaktadır. Bu kavramsal çerçeve, değerlendirme yapılırken gerçek hayat koşullarında nasıl performans gösterildiğinin hesaba katılmasına yardımcı olur. Eğitim kurumlarındaki sınav ortamında ölçülen performans, gerçek hayattaki performansın da o düzeyde olacağını garanti etmemektedir. Çünkü gerçek hayat çok daha karmaşıktır.

Miller piramidinde aşağıdan yukarıya doğru sırasıyla “bilir, nasıl olduğunu bilir, nasıl olduğunu gösterir, yapar” olmak üzere 4 adet evre vardır ve yukarı evrelere gidildikçe ustalık seviyesi artar.

Miller piramidinin en alt evresinde bilgi seviyesinde bir ustalık vardır. Kişi bu evrede, uygulayacağı becerinin gerektirdiği bilgiyi bilir. Bu evrenin ölçümü en iyi yazılı sınavlarla yapılır çünkü tamamen bilişsel alanla ilgilidir.

Piramidin ikinci evresinde bilginin uygulanması vardır. Kişi bu evrede, önceki evrede sahip olduğu bilginin nasıl uygulandığını bilir. Mesela, sahip olunan bilgilerden yola çıkarak bir hastanın tanısının nasıl konulacağını bilir. Bu da sadece bilişsel süreçlerle ilgili olduğu için, yeterliliğe ulaşılıp ulaşılamadığının ölçümü yazılı sınavlarla yapılabilir.

Üçüncü seviyede “nasıl yapıldığını gösterir” vardır. Bu evrede beklenen, yapay bir ortamda uygun becerileri gerçekleştirebilmektir. “Yapay ortam” derken, yeterliliğin mesela fizik muayene becerisinin ölçülmesi için oluşturulmuş, gerçek meslekî hayatın içinde olmayan sınav ortamı kastedilmektedir. Kişiden bu evrede beklenen, sadece bilişsel süreçleri gerçekleştirmesi değil, duruma uygun şekilde eyleme geçebilmesidir. Örnek olarak, bir simüle hastanın fizik muayenesini yaptıktan sonra tanısını koymak verilebilir.

Piramidin en üstü olan dördüncü yani son seviyede, bir önceki evrede yapılanların günlük pratiğin karmaşasında kimseden yardım almadan yapılması vardır. Yani kişinin esas performansı günlük meslekî uğraşlarda ortaya çıkar. Çünkü gerçek hayat, yapay sınav ortamının aksine; bilginin, tutumun ve becerinin mutlaka birlikte işe koşulmasını gerektirir. Sadece tıbbi bilgi yetmez; hastayla doğru iletişim kurmak, hemşire ve diğer personelin liderliğini yapmak gibi çeşitli konuların üstesinden gelmek gerekir. Bütün bunların başarıyla yerine getirilmesi, yeterliliğin göstergesidir.

Amaçları, İçeriği ve Düzenlenmesi

Miller piramidinin en üst seviyesindeki yeterliliğin ölçülmesi için, mimarlıktaki “portfolyo” kavramı 1990’ların başında tıp eğitimine taşınmıştır. Portfolyo sadece ölçmeyi sağlamamış, bunun yanında meslekî gelişimi teşvik etmek için iyi bir araç olmuştur. Belirtmek gerekir ki portfolyoların da “yumuşak karın” olarak tabir edilebilecek noktaları mevcuttur.

Portfolyo, tıpta değerlendirme için kullanılmaya başladığında, sanatçıların kullandığı gibi bugüne kadar yapılanların (mesela sanatçılar için fotoğrafların, çizimlerin) bulunduğu taşınabilir bir dosya şeklindeydi. 

Portfolyonun dayandığı prensip üçgenlemedir (triangulation), bu yüzden üçgenleme kavramını biraz açalım. Üçgenleme, varılan sonucun kalitesini artırmak için çeşitli kaynaklardan veri almaktır. Böylece, tek kaynaktan beslenerek varılan sonuca göre güvenilirlik daha fazla olur. Çok kaynaklı geri bildirim (multisource feedback) ve 360-derece geri bildirim (360-degree feedback) de aynı amaçla aynı yöntemi kullanır: Spesifik bir konuda yeterliliğin meydana gelip gelmediğini belirlemek için iş arkadaşlarından, hemşirelerden, hastalardan ve hasta yakınlarından geri bildirim alınır.

Üçgenleme Mantığı ve Cep Telefonu/İstasyon İlişkisi

İşte üçgenleme prensibine dayalı olan portfolyoda da, geçerli bir sonuca varmak için yeterlilikle ilgili her türden kanıt toplanır. Ne var ki değerlendirmede portfolyo kullanımının “kâğıt toplama faaliyeti”ne dönüşme riski vardır; alakalı-alakasız her türden kanıt kapsamına girebilecek veriler portfolyoya boca edilebilir. Bunu önlemek için önerilen, portfolyoya o konudaki yeterliliği göstermesi için konulan her kanıtla ilgili; o kanıtın neden konulduğunu, neyi ifade ettiğini, neden değerli olduğunu ortaya koyan bir açıklama yapılmasıdır.

Daha önce de belirtildiği üzere portfolyolar sadece değerlendirme için değil öğrenmeyi teşvik için de kullanılabilir. Öğrenci, portfolyosuna bakarak gelişimini izleyebilir ve bu da öğrenme üzerine düşünme, öğrenmeyi öğrenme konusunda öğrenciye yardımcı olur. Bu faydanın meydana gelmesi için portfolyonun olayların ya da karşı karşıya kalınan tecrübelerin sıralanmasını değil, o tecrübelerden ne öğrenildiği üzerine düşünülmesini de içermesi gerektiği kabul edilmelidir. Kişi böylece portfolyoya bakarak, öğrenme yolunda bugüne kadar ne yaptığını görür ve ileride ne yapacağını belirler. Bu yüzden, bu tür portfolyoların odağını yeterlilik kanıtları oluşturmaz, kişinin öğrendikleri üzerine düşünmesi odaktadır. Özetle, geçmişin muhasebesi yapılarak gelişime yön verilir.

Portfolyolar değerlendirme ve öğrenme dışındaki amaçlarla da kullanılabilir. Kullanımdaki amaç neyse ona göre şekillendirilebilir. Bu esneklik, portfolyoların aynı anda hem değerlendirme hem öğrenme için kullanılmasına imkân oluşturup oluşturmadığı açısından tartışılmasına neden olmuştur. Literatüre bakıldığında iki işlevi de yerine getirebileceğini düşünenlerin aksine bazılarının, portfolyonun değerlendirme için kullanılacak olmasının, öğrencilerin eksik oldukları noktaları düşük not korkusuyla gizlemesine neden olma ihtimalinden dolayı sakıncalı olarak değerlendirdikleri görülür. Çünkü öğrencilerin eksik oldukları bu noktalar onlara öğrenme fırsatı sunar. Söz konusu sakıncanın aksine, değerlendirmeye tabi tutulmayacak bir portfolyo da, öğrencilerin bakış açısından “zaman harcamaya değmez” olarak görülebilir ki bu da iyi sonuç almayı engeller.

İdeal bir portfolyo, talimatları açık ve net bir şekilde ifade edilmiş olmakla beraber esneklik içermelidir. Açık ve net olmanın ötesinde çok detaylandırılmış talimatlar, portfolyo oluşturma sürecini bürokratik gerekliliklerin yerine getirmekten ibaret görülmesine neden olacaktır. Oysa esneklik, her biri eşsiz olan bireylerin kendi biricik gelişim güzergâhlarını çizme imkânına ket vurmamayı sağlar. 

e-portfolyo

Kâğıt kullanılarak meydana getirilmiş portfolyoların bazı olumsuz yanlarından dolayı elektronik portfolyolar (e-portfolyo) kullanımı yaygınlaşmaktadır. E-portfolyolara internet sitelerine yönlendirici bağlantıların koyulabilmesi, kâğıt portfolyolarda mümkün olmayan bir özelliktir. Öğrenci, bir içerik tablosuna, şemaya veya bir görsele bağlantı vererek portfolyosunu zenginleştirebilir. Bir diğer olumlu özelliği ise taşıma zahmetinin olmamasıdır. Bir değerlendiricinin kâğıtlardan oluşturulmuş onlarca portfolyoyu değerlendirmek için evine taşımak zorunda olması kullanışlı değildir. Bunun yanında o kâğıtların zarara uğraması ya da kaybolması gibi ihtimaller de can sıkıcıdır. E-portfolyoların bazı sınırlılıkları da vardır. Değerlendiriciler, portfolyoyu ekrandan okumak istemeyebilir ve yine kağıt olarak yazdırmak zorunda kalabilirler.

Yapılan araştırmalara göre e-portfolyolar, daha fazla kişiselleştirmeye imkân sağladığı için öğrenciler tarafından sevilir ve oluşturmak için daha yüksek motivasyon doğurur. Değerlendiriciler de kağıt israfını önlemesi, istenilen içeriğin kolayca aratılabilmesi, her yerden ulaşılabilmesi gibi sebeplerle e-portfolyoları tercih etmektedirler.

Deneyimsel öğrenme ve portfolyo

Portfolyolarla deneyimsel öğrenmeyi gerçekleştirmede değerlendiricinin/danışmanın (mentör) rolü önemlidir. Bu yüzden danışmanın dikkat etmesi gereken hususlar vardır. Bu hususları ortaya çıkarmadan önce de teorik arka planı ortaya koymak yararlı olacaktır.

Öğrenmenin nasıl olduğu, günümüzde yapılandırmacı kuramla (constructivism) açıklanmaktadır. Bu kurama göre kişi, öğrenmeyi, geçmişte bildiklerinin üzerine yeni bilgileri koyarak yapılandırmak suretiyle gerçekleştirir. Dolayısıyla herkesin gerçeklik algısı ve öğrenme süreci kendine özgüdür, objektif bir gerçeklik yoktur. 

Kendine özgü öğrenme süreçlerinin, yaşanılan deneyimlerin üzerine düşünme gibi üst-bilişsel faaliyetleri ifade eden “reflection” kavramı; insan davranışlarının, sabit değil esnek olan, yaşanılan tecrübelerle sürekli değişime uğrayan zihinsel yapısı tarafından yönlendirildiğini kabul eden yapılandırmacı kurama göre önemlidir. 

Yapılandırmacılığın temellerinde imzası olan John Dewey’in 1910 yılında yayınlanan “How We Think” adlı kitabında “reflection”ın ne olduğuna dair açıklamasından bahsedecek olursak; Dewey, “reflection” kavramını düşüncelerin basit bir şekilde art arda sıralanması olarak değil, dayanağının ne olduğunu bilerek oluşturduğumuz her düşüncenin zihnimizde belirli/tutarlı sonuçları doğurması ve bu sonuçları hesaba kattıktan sonra yeniden düşünüp yeni sonuçlara vararak bir düşünce zinciri meydana getirmek şeklinde açıklıyor. Yani “reflection” kavramı için bir bakıma “alelade değil, nitelikli bir şekilde düşünmek” diyebilir ve kendi sözlüğümüzde bulunan “tefekkür” kelimesini muadil olarak kullanabiliriz. Bu tarz düşünme, öğrenilen bilgilerin farklı durumlara ve olaylara transfer edebilmek gibi değerli bir beceriyi kazanmayı sağlar.

Tıp eğiticilerinin, bu tür düşünmeyi kamçılama ve konumuz olan portfolyoları bu amaçla kullanma yolunda kaliteyi artırmak için dikkat etmesi gereken hususları ele alırken Korthagen’in ALACT modelini kullanmak faydalı olabilir.

Değerlendirmede Portfolyo Kullanımı

Portfolyoların değerlendirmede kullanılmasındaki esas amacın, kişinin iş yaşamının karmaşasında sergileyeceği performansı ölçmek olduğunu yukarıda belirtmiştik. Portfolyonun güçlü yanını oluşturan bu amaç aynı zamanda onun zayıf tarafını da içermektedir; standardize edilmiş bir değerlendirmeden uzaklık. Çünkü gerçek hayatın standardizasyonu oldukça zordur. Bu yüzden değerlendirmeyi portfolyo üzerinden yapmak da test sonuçları veya standardize gözlemlerde olan nicel veri değerlendirmelerinden farklı bir bakış açısı gerektirir. Önde gelen bazı yazarlar, standardize olmayan portfolyoları standardize ölçme-değerlendirme kalıplarına sokmaya çalışılmasının beyhude olacağı sonucuna varmışlardır. Önerdikleri ise niteliksel araştırmalarda kullanılan yöntemdir: Çeşitli formlardaki niteliksel veriyi yorumlamak.

Tıp eğiticisinin portfolyo değerlendirme konusunda kendisine sorması önerilen beş soru vardır:

Ne değerlendiriliyor?
Neden değerlendiriliyor?
Nasıl değerlendiriliyor?
Ne zaman değerlendiriliyor?
Kim değerlendiriyor?

Ne?

Neyin değerlendirildiğini belirlemek için puanlama rubriği (scoring rubric) kullanmak olası bir yöntemdir. Puanlama rubriği, bir değerlendirme rehberi gibi düşünülebilir. Tabloda kriterler satırlarda alta doğru sıralanırken, “yetersiz, yeterli, iyi, mükemmel” gibi yeterlilik dereceleri soldan sağa sıralanır ve bu tablo kullanılarak her kritere bir derece verilir. Değerlendiren kişi, bu rehberi bir kontrol listesi (checklist) olarak görmemelidir. Öğrenciye yeterlilik düzeyini ifade ederken kullanacağı argümanlara bir dayanak olarak görmelidir. Puanlama rubriği, değerlendirilmesi için portfolyo hazırlarken öğrenciye de yardımcı olur. Hangi kanıtın hangi yeterliliği gösterdiği, bu değerlendirme rehberi kullanılarak açıklanabilir.

Neden?

Yeterlilik değerlendirmesi üç nedenle yapılabilir: Seçme amacıyla (selection), tanılayıcı amaçla (diagnosis), yeterliliği tasdik amacıyla (certification).

Seçme, bir kişinin belirli bir pozisyona uygun olup olmadığını ortaya çıkarmak için kullanılır. Bu, bir eğitim programına ya da bir işe alınma sürecinde olabilir. Bu tür değerlendirmenin özensiz yapılması, liyakatsiz kişilerin pozisyonları işgal ederek işleyişe mâni olmasına ve liyakat sahibi kişilerden yararlanma fırsatının kaçmasına neden olacaktır.

Tanılayıcı amaçla kullanılması, eğitim programının bir bölümünde öğrenci gelişiminin yeterli olup olmadığını belirlemek içindir. Buradaki esas amaç, öğrencilere geri bildirim vermek ve yeni öğrenim hedefleri belirlemede onlara yardımcı olmaktır. Bu tür değerlendirme, öğrencinin eğitim programına devam edip edemeyeceği kararını vermek için de kullanılabilir. Tanılayıcı amaçla yapılan değerlendirmenin kalitesizliği, öğrencilerin gelişiminin uygun hızda gitmemesine sebep olacaktır.

Bir eğitim programının sonunda, öğrencilerin zorunlu yeterlilikleri elde edip etmediğinin belirlenmesi ve buna göre mezuniyetin gerçekleşmesi ya da sertifikanın takdim edilmesi ise tasdikleme amacıyla kullanmaya örnektir. Belki de en hayatî değerlendirme bu tür değerlendirmedir. Çünkü yeterliliğe erişilmediği halde, “hekimlik yapma yeterliliğini haizdir” damgasının vurulması, toplumun sağlığına büyük tehdit oluşturacaktır.

Nasıl?

Yeterlilikleri değerlendirmenin kalitesi, değerlendirme sürecinin nasıl işlediği ile yakından ilişkilidir. Bu bakımdan, öncelikle belirtmek gerekir ki sınavların kalitesini belirlemek için kullanılan klasik ölçüm metodları portfolyolar için uygun değildir. Portfolyonun içeriği niteliksel olduğu için niteliksel araştırmalar için kullanılan yöntemler uygun olabilir.

Kim?

Portfolyo oluşturma sürecinde öğrenciye destek olan mentörün/danışmanın düzey belirleyici değerlendirmeyi yapacak olan kişiler arasında olup olmaması ya da değerlendirmeyi yapacak kişilere öğrenci hakkında bilgi verip vermemesi hâlen tartışmalı bir konudur. Bir grup yazar, öğrenci hakkındaki en değerli bilgilerin danışmanda olduğu düşüncesine dayanarak danışmanın öğrenciyi değerlendirme sürecine katkıda bulunması gerektiğini öne sürer. Bu görüşe karşı olanlar ise öğrencinin, gelişimi hakkında danışmanıyla özgür bir şekilde konuşup destek alabilmesi için danışmanın kimseye onun hakkında bilgi vermeyeceğine ve onu yargılamayacağına emin olması gerektiğini söyler. Bundan dolayı çoğu yazar, danışmanın değerlendirme sürecinde yer almaması gerektiğini düşünür.

Ne Zaman?

Değerlendirmenin ne zaman yapılacağı, değerlendirmenin türüne göre değişir.

Bir eğitim programına kabul edilecekleri seçme amacıyla yapılacak değerlendirme, öğrencinin bu programın gerektirdiği yeterlilikleri karşılayıp karşılamadığının belirlenmesi için programdan önce yapılır, prospektiftir.

Tanılayıcı amaçla değerlendirme ise eğitim sürecinin içinde tekrar tekrar yapılabilir. Bu, biçimlendirici bir hüviyet de taşır. Öğrenci, danışmanla bir araya geldiği her vakit değerlendirme yapılabilir, bu sayede gelişime yön verilebilir. Portfolyonun elektronik ortamda güncelleniyor olması da danışmana kolaylık sağlayacaktır.

Yeterliliği tasdik amacıyla değerlendirme de doğal olarak eğitim programı sonrasında yapılır.

Portfolyo kullanımında başarıyı etkileyen faktörler

Yukarıda bahsedildiği üzere portfolyoların amaca uygun kullanılması, başarı için önemlidir ancak sadece bunun yeterli olacağını söylemek hatalı olur. Amaca uygun kullanımın yanında; kişiler, liderlik ve altyapı başlıklarının da dikkate alınması gerekir.

Kişiler

Eğiticiler ve öğreticiler, portfolyo kullanımında yer alan kişilerdir.

Bilindiği üzere geleneksel yaklaşımda eğitici, bilginin bizzat taşıyıcısıdır. Eğitim, eğitici merkezli olarak yapılır. Öğrencinin yeterliliğe erişmesinde esas sorumlu eğiticidir. Portfolyolar ise geleneksel eğitim faaliyetlerinden farklı bir uygulama gerektirir. Eğitici daha çok rehberlik ve değerlendirme kısmında etkindir. Öğrenme, eğiticinin rehberliğinde öğrencinin kendisi tarafından gerçekleştirilir. Rollerdeki bu farklılık, hem eğiticilerde hem öğrencilerde yeniliğe direnç meydana getirir. Yeniliğe direnç de başarısızlığı meydana getireceği için, ortaya çıkan başarısızlığın nedeninin portfolyo kullanmak olduğu düşünülebilir.

Eğiticilerde bu direnci yenmek için çeşitli yollar denenebilir. Eğiticilerin portfolyo hakkında bilgilendirilmesi şarttır. Portfolyonun meydana getirdiği yeniliğin günlük pratikte sıkça karşılaşılan sorunları nasıl çözdüğü somut bir şekilde açıklanmalıdır. Bunun yanında, eğiticilerin portfolyo kullanımı konusundaki karar alma süreçlerine katılması da önemlidir. Çünkü insanlar, kendi kararlarıyla başlattıkları yenilikleri kavramaya, sahiplenmeye ve bu yeniliklerin gerektirdiği sorumlulukları yerine getirmeye eğilimlidir.

Öğrencilerin portfolyo oluşturmaya ne kadar önem verdikleri, bunun için zaman ayırmaya ne kadar istekli oldukları da başarılı bir uygulamada önem arz eder. Öğrencilerin bir portfolyoya zaman ayırması için de somut bir karşılık almaları gerekir ki bu genellikle nottur. Düzey belirleyici değerlendirmenin, öğrencileri öğrenmeye yönelttiği aşikâr bir gerçektir. Sonunda not verilecek olması, öğrencileri çaba harcamaya yönlendirse de yeterli değildir. Yeterliliği görünür kılan portfolyoyu oluşturmak için harcanan bu çabanın eğitici tarafından fark edilip takdir edilmesi gerekir.

Portfolyoyla öğrenmenin meydana gelmesi için gereken bir diğer husus da öğrencilerin eğitici merkezli anlayıştan sıyrılmalarıdır. Çünkü öz değerlendirme yapmak, eğiticiden geri bildirim talep etmek, kişisel eksiklikleri tespit etmek ve yeterliliklerin nasıl gelişeceği hakkında kafa yormak gibi değerli beceriler, eğitimi “dersler ve sınavlar” olarak gören öğrenciye yabancı gelir. Bunun yanında, portfolyoların sadece nasıl oluşturulacağını değil eğitimde neden kullanıldığını öğrencilerin de anlamasına çalışmak faydalı olacaktır. Yapılan bir çalışma, bunun öğrenci memnuniyetine ve portfolyo notlarına olumlu yansıdığını göstermiştir. Öğrencilere portfolyonun amacını anlatmak için CV benzetmesi üzerinden gidilebilir.

Liderlik

Yapılan araştırmaya göre, eğitim programlarındaki değişimleri sürükleyecek liderlerin bulunması, değişimlerin başarısı için şarttır. Eğiticileri öğrenci merkezli anlayışa başarıyla yönlendiren lider kişilerin karakteristik özelliği, bu değişimleri eğiticilerle konuşup tartışmalarıdır. Yani otorite kullanarak değişimi sağlamaya çalışmanın yanında diğer insanların da katkıda bulunmasını sağlamaya çalışmak etkili olmaktadır. Bunun için de, rollerini değiştirmesi gereken eğiticilerin her zaman destek alabileceği ve yaptıkları için takdir ifadeleri duyabileceği bir lidere sahip olması gerekir.

Altyapı

Bazı avantajlı özelliklerinden dolayı e-portfolyolar, kağıt portfolyolara nazaran tercih edilesidir. Ancak e-portfolyolar da kullanışlı bir elektronik sistem ve bilgisayara kolay erişimi sağlayacak altyapı gerektirir. Eğer bu altyapı sağlanmazsa, eğitim programında portfolyoya yer vermek, sembolik bir ifadeden öteye geçemeyecektir.

Dundee’de Portfolyo Kullanımı Örneği

Dundee Tıp Fakültesi, 1996-97 akademik yılında çıktı-tabanlı eğitime geçmiştir. 12 adet çıktı tanımlanmıştır. Bunların içinde profesyonelizme uygun davranmak ve kendi kişisel gelişimini sağlamak da yer almaktadır. Ancak bu çıktıların meydana gelip gelmediği, geleneksel değerlendirme yaklaşımlarıyla tam olarak belirlenememektedir. Bunun için portfolyo imdada yetişmiştir.

Dönem 4 ve 5’te portfolyoya toplanan kanıtlarla öğrenciler, gelişimlerinin bir özetini sunarlar. Dönem 5’in sonunda portfolyo değerlendirilir ve bu değerlendirme sonucunda başarılı bulunanlar, mezuniyet için başka bir değerlendirmeye tâbi tutulmazlar.

Dundee Tıp Fakültesi Çıktıları ve Ölçme Değerlendirme Yöntemleri

Portfolyoda farklı türlerde içerik bulunabilir. Bunlardan bazıları: Öğrencinin çıktılara ulaşma yolundaki gelişiminin özeti, hasta sunumları (100 çekirdek klinik durumla ilgili, öğrencinin gördüğü hastaların kısa özetleri), vaka tartışmaları (hastanın öyküsü ve fizik muayene bulgularının eğitim programında yer alan konularla ilişkilendirilmiş, yaklaşık 1500 kelimeden oluşan raporlar), modül değerlendirme formları, öğrencinin başarıyla tamamladığı prosedürler, farklı alanlardaki eğiticiler tarafından gözlemlenme sonucu verilen notlar, öğrenme anlaşmaları (learning contracts), seçmeli ders raporları.

Öğrenciyle portfolyoyu sözlü olarak değerlendirmeden önce birbirinden bağımsız iki eğitici, portfolyoyu fakültenin daha önceden belirlediği kriterlere ve rehberlere göre notlandırır ve portfolyo notlandırma formuna işler. Baktıkları, fakültenin belirlediği 12 çıktının elde edilip edilmediğidir. Bunu da spesifik alanlardaki yeterliliğe odaklanmaktan ziyade portfolyonun oluşturulduğu yıllar boyu meydana gelen bütüncül gelişime odaklanarak yaparlar. 

Daha sonra bu iki eğitici bir araya gelerek öğrencinin güçlü ve zayıf yönleri hakkında konuşur ve ortak bir yargıya varırlar. Yargıya vardıktan sonra öğrenciyle 40 dakika süren bir görüşme yaparlar. Bu görüşmede eğiticiler portfolyoda kendilerini endişelendiren noktaları irdelerler. Görüşme bitince, iki eğitici de birbirlerinden bağımsız olarak bir not verir. Sonrasında yine birbirleriyle konuşarak öğrencinin 12 çıktıya ulaşıp ulaşmadığı yani öğrencinin geçtiği ya da kaldığı hakkında bir mutabakata varırlar. Her sınav gününün sonunda sınavlara giren bütün eğiticiler “Eğiticiler Komitesi” olarak toplanır ve geçti/kaldı kararlarını aralarında konuşurlar. Nihai karar bu komitenin tartışması sonucunda oluşturulur.

D ve üzeri not alanlar geçer. D’nin altında not alanlar ise ileri değerlendirmelere tâbi tutulurlar. Bu değerlendirmeler, öğrencinin notunun düşüklüğüne göre değişir. Çok düşük olanlar yeniden portfolyo oluşturmakla yükümlü tutulabilirler. Ayrıca 6 hafta sonra OSCE’ye girmeleri gerekebilir. Sadece bir çıktıda D’nin altında ve E ile kalmaları durumunda bir ayrım değerlendirmesi yapılabilir. Eksik noktalar tespit edildikten sonra tamamlanması istenebilir.

Kaynaklar

David, M. F. B., Davis, M. H., Harden, R. M., Howie, P. W., Ker, J., & Pippard, M. J. (2001). AMEE Medical Education Guide No. 24: Portfolios as a method of student assessment. Medical Teacher, 23(6), 535–551. doi:10.1080/01421590120090952

Van Tartwijk, J., & Driessen, E. W. (2009). Portfolios for assessment and learning: AMEE Guide no. 45. Medical Teacher, 31(9), 790–801. doi:10.1080/01421590903139201

Solomon, P. (1992). Learning contracts in clinical education: evaluation by clinical supervisors. Medical Teacher, 14(2-3), 205–210. doi:10.3109/01421599209079489

 

Simüle Hasta / Standardize Hasta

Hastaya dokunmaksızın “kâğıt üzerinden öğrenme” diye bir şeyin olmadığı, en iyi öğrenmenin hastanın bizzat kendisinden öğrenmekle meydana geldiği, tıp öğrencisi için kesin bir kuraldır. William Osler, 1905

Tıp eğitiminde hastadan öğrenmenin önemi tartışılmazdır. Hastayla temas ve ilişki kurma ise bu öğrenmenin temelini oluşturur. William Osler’in bu konuyla ilgili olarak yukarıda alıntılanan ve ilk bakışta “sıradan” gibi görünen bu sözünün, kendisinin, tıp eğitimine stajyerlik sistemini getirerek öğrencilerin kliniklerde çalışmalarına imkân sağlayan kişi olduğu* göz önüne alınırsa, güçlü bir arka planı olduğu fark edilir.

Ne var ki, öğrenciler tarafından da eğlenceli bulunmasına rağmen hasta üzerinden eğitime engel olan pek çok unsur vardır. Hastaların eğitime katılımda isteksiz olması, hastaya zarar vermemeye yönelik artan eğilim bunlardan bazılarıdır.

Bunun yanında, öğrencilerin tıbbi yeterliliğin değerlendirilmesi ise tıp eğitiminin doğasında vardır. Bu da iletişimden muayeneye, birbirleriyle ilişkili çok sayıda becerinin ölçülmesini gerektirir. Ölçümün yapılması, geleneksel bir yöntem olan hasta başı muayene ile yapılabilir ancak bu yöntemin güvenilirliğini azaltan şey de hastaların hastalıklarının ve bu hastalıkların zorluk seviyelerinin çeşitliliğidir.

Zaman içinde ortaya çıkan, ölçme ve değerlendirmede geçerlilik ve güvenilirlik endişeleri ve etik sorunlar, 1960’larda simüle hasta kavramını doğurdu. Simüle hasta kullanımı başlangıçta ölçme ve değerlendirme için kullanılsa da şu an çok sayıda tıp fakültesinin hem eğitim için hem ölçme ve değerlendirme için kullandığı SH havuzları mevcuttur.

Simüle Hasta ve Standardize Hasta nedir?

Simüle/Standardize Hasta (SH), gerçek hastayı doğru bir şekilde taklit etmesi için özenle yetiştirilmiş ve bunun sonucunda yaptığı simülasyonun uzman bir hekim tarafından bile gerçek hastadan ayırt edilemeyeceği kişidir. Simülasyon gerçekleştirilirken taklit edilen, hastanın sadece öyküsü değil; vücut dili, fiziksel durumu, duygusal ve kişisel özellikleri de taklit edilir.

Ölçme ve değerlendirmede SH kullanımının, güvenilirliği sağlamada gerçek hasta kullanımına göre daha uygun olmasının ötesinde pek çok faydası vardır. SH ne zaman gerekirse o zaman kullanılabilir durumdadır. Davranışı tahmin edilebilirdir ve aynı senaryoyu tekrar tekrar gerçekleştirebilir. İstenilen her klinik duruma uyarlanabildiği için, öğrencilerin gerçek hastalarda karşılaşma fırsatı bulamadığı durumları tecrübe etmelerini sağlar. Öğrenci merkezli eğitim için de uygundur çünkü öğrencinin özelliğine ve seviyesine göre özelleştirilebilir. SH yetiştirildiği için, gerçek hastanın veremediği geri bildirimleri verebilir. Yapılan araştırmalar, hekimlerin de öğrencilerin de SH ile çalışmayı sevdiğini göstermiştir.

SH kullanımının temel dezavantajı mali kaynak gerektirmesidir. Ayrıca SH’nin “gerçek hasta” olmaması da bir diğer dezavantaj olarak görülebilir. Buna rağmen, farklı araştırmaları inceleyen bir çalışmaya göre, iyi yetiştirilmiş bir SH’nin gerçek hasta olmadığının hekimler tarafından tespit edilme oranı %0-18 aralığındadır. 

SH’nin farklı tipleri vardır:

Bu tiplerden birinde, öğrenciyle etkileşimi daha az gerektiren mesela fizik muayene gibi bir işlem öncesinde, SH’ye yapması gerekenler kabaca ifade edilir ve o da bunu gerçekleştirir.

Bir diğerinde ise SH’ye kısa bir senaryo verilir ancak senaryoda yazmayan bilgileri kendisi cevaplar. Mesela SH’ye verilen bir senaryoda; hangi şikâyetlerinin olduğu, ne zamandır bu şikâyetlerden muzdarip olduğu, şikâyetlerinin neye bağlı olarak artıp azaldığı, şikâyetlerini anlatırken hangi ruh haline bürünmesi istendiği gibi bazı bilgiler yer alır ancak bunların dışındaki mesela yaşının kaç olduğu, aile öyküsünün olup olmadığı gibi bilgileri kendi gerçek durumuna veya kişisel tecrübesine göre verir. Yani bu tipte bir SH kullanımında kısmi belirlenmişlik vardır.

SH tiplerinin en uç kısmında; SH’nin her cevabının önceden belirlenmiş, bu belirli cevapları vermesi için sıkı biçimde yetiştirilmiş bir tip vardır.

İşte ilk tipten son tipe uzanan çizgideki yetiştirilme düzeyi ve standardizasyon farklılığı, simüle hasta ile standardize hasta arasındaki farkı doğurur. Standardize hasta, gerçek bir hastada olabilen belirti ve bulguları tutarlı ve sistematik bir şekilde simüle etmeye odaklanmışken; simüle hasta bu çabaya girmeden daha çok simüle etmeye odaklanır. Yani aynı vakayı simüle etmelerine rağmen, standardize hasta her öğrenciye aynı sunumu yapar ancak simüle hasta bir öğrenciye farklı, diğer öğrenciye farklı cevaplar verebilir. Dolayısıyla, her SH simülasyon yapar ama her SH standardize değildir. Buna göre standardize hastaya “standardize SH” demek uygun olabilir.

Aradaki bütün bu farklılığa rağmen, hatalı olarak, simüle hasta ve standardize hasta kavramları zaman zaman eş anlamlı olarak kullanılmıştır. Kavramlardaki oturmamışlık, eğitimcilerin kullanımına da yansımıştır. Yapılan bir araştırmaya göre, Asya’daki ve Avrupa’daki eğitimciler “SH”yi simüle hasta olarak görmeye eğilimliyken ABD’deki eğitimciler “SH” ifadesini hem simüle hem standardize hasta olarak görmekte, her ikisini de “standardize hasta” olarak bir çuvala koymaktadırlar.

Herhangi bir oyunculuk geçmişi olmayan kişiler SH olabildiği gibi profesyonel oyuncular da olabilir. SH olmak isteyen kişiler bu işi gönüllü olarak da, belirli bir ücret karşılığında da yapabilir. Para genelde bir motivasyon unsuru olarak işlev görür ve genelde profesyonel oyuncuların istediği ücret yüksektir. SH olarak kimlerin kullanılacağı, çoğunlukla fakültelerin finansal durumuna göre değişir ancak SH’nin kalitesinin, profesyonel oyuncu/sıradan insan kullanımına bağlı olduğuna dair bir çalışma yoktur. İyi yetiştirilmiş bir SH, profesyonel oyuncu olsun ya da olmasın, gerçek hastadan ayırt edilemez.

Simüle hasta olmak için gereken nitelikler nelerdir?

Yetenek: Bir role gerçekçi ve her seferinde aynı şekilde bürünebilmek ortalama üstü bir zekâ ve duygusal olgunluk gerektirir. Simüle hastanın rolünü hatırlaması, odaklanmayı her seferinde gerçekleştirmesi, rolünü icra ederken uyması gereken yönergeye sıkı sıkıya bağlı kalması gerekliliğini idrâk etmesi, kaliteli bir süreç için önemlidir. Simüle hasta, rolünü kendi gerçek yaşamına uyarlayabilme fırsatına sahipken standardize hastanın tamamen senaryoya bağlı kalması gerekliliği, standardize hastanın yükünü ve dolayısıyla sahip olması gereken özellikleri fazlalaştırır. Bunun yanında, SH’den öğrenciye geri bildirim vermesi de beklenecekse, rolünü hakkıyla yerine getirirken, eş zamanlı olarak öğrencinin söz ve davranışlarını süzebilmeli ve sonrasında da bunları hatırlayıp değerlendirerek geri bildirim verebilme becerisine sahip olmalıdır.

Uygunluk: Olumsuz davranışlara sahip olan biriyle SH uygulamaları için mesai harcamak, hiç kimse tarafından arzu edilmez. Özellikle, önceliğin, eğitim sürecinde öğrencilerin güvenliğini tehlikeye atmamak olduğu düşünülürse, SH olmak için başvuran kişilerin sabıka kaydının olup olmadığını sorgulamak faydalı olabilir.

Sorumluluk Duygusu ile Hareket Etme: Yapılacak sınavda SH görevinde olan ve belirlenen gün ve saatte gelmeyip, gelmeyeceğini haber dahi vermeyen bir kişi, büyük sorunlara yol açabilir. Bu yüzden, SH alımı yaparken sorumluluk duygusu ile hareket eden kişileri seçmek ve daha en başından katılımlar konusunda taahhüt almak uygun olacaktır. Bunun haricinde, kişi sorumlu davranıyor olmasına rağmen hastalık, kaza gibi elinde olmayan sebeplerle bazı zamanlar katılım sağlayamayabilir. İşte bu durumlara önlem olarak “yedek SH havuzu” kurmak özellikle sınavlar için önemlidir. Eğer bu önlem alınmamışsa, uygun şekilde yetiştirilmemiş personel kullanılmak zorunda kalınır ki bu da güvenilirliğin azalması gibi büyük bir soruna neden olur.

İnanılırlık: SH herhangi bir yaşta olabilir ancak önemli olan, simüle ettiği hastanın yaşında görünüyor olmasıdır. Bunun için simüle hastanın, rolün gerektirdiği yaşın ±2 aralığında olması önerilir. Ayrıca, çocuk yaşta simüle hasta olanlar da mevcuttur. Yapılan çalışmalarda 9 ve üzeri yaşlardaki çocukların psikiyatrik rollerde oynayabildiği, 7 yaş ve üzeri yaşlardaki çocukların ise uygun bir eğitim sonrası klinik vakaları oynamada başarılı oldukları saptanmıştır. Çocuklarla beraber ebeveynlerinin de simülasyona katılması ve hastalık belirtilerini çocukla birlikte ifade etmesi, uygulanabilir bir yöntemdir. 

Bazı tıp eğitimcilerinin aktardığı tecrübelere göre, SH uygulamaları için, daha yaşlı kişilerle çalışmak 20-40 yaş arası kişilerle çalışmaktan daha kolaydır. Çünkü 20-40 yaş arası kişilerin genelde ya eğitim almak için ya da mesleklerini icra etmek için meşguliyetleri vardır. Bu da SH uygulamalarına düzenli bir biçimde katılmayı zorlaştırır. Oysa belirli bir yaşın üzerindeki kişilerin böyle sorunları olmadığı gibi, bir kısmının “tıp öğrencilerine yararlı olma isteği” taşıması, SH uygulamalarında kaliteye olumlu etkide bulunur.

SH havuzuna kişi ekleme nasıl yapılır?

Daha önce hiç SH alınmadıysa, sıfırdan başlanıyorsa, SH olmak isteyenlere çeşitli şekillerde ulaşılabilir. 

İş arkadaşlarına, SH olabilecek tanıdıklarının olup olmadığını sorma bir yöntemdir. Bir başka yöntem ise hastanedeki bekleme koridorları gibi insan yoğunluğunun olduğu yerlere tanıtıcı broşürler koymaktır. Yerel gazetelere ilan vermek de sonuç verebilir. Ayrıca, halka açık yapılan konuşmalarda SH olmak isteyenlerin olup olmadığına, olmak isteyenler varsa irtibata geçebileceğine dair kısa bir mesajı araya sıkıştırmak da, SH olma potansiyeline sahip kişilere ulaşmak için iyi bir yoldur. Zaten bir kere küçük de olsa bir SH havuzu kurduğunuzda “fısıltı gazetesi” sayesinde yeni SH’lere ulaşmak çok kolay olacaktır.

SH adaylarına ulaştıktan sonra, SH havuzunuza ekleyip eklemeyeceğinize karar vermek için ilk olarak yüz yüze görüşmek ve neden SH olmak istediklerini öğrenmek gerekir. Daha sonra, SH uygulamalarını gözlemlemeleri sağlanabilir ve onlar da bu sayede bir ön bilgi edinirler. İlk bakışta SH olmaya engel bir durumları bulunmadığı anlaşılınca, eğitim faaliyetlerinde yer almaları için karşılıklı anlaşılır ve bir “deneme evresi”ne geçilir. Bu evrede adayın uyumu ve SH olmaktan keyif alıp almadığı gözlenir. Deneme evresini başarıyla geçen aday, SH havuzuna eklenir. Bu havuza eklenen kişiler birkaç kere değil; yıl içinde sürekli olarak faaliyetlerde yer alırlar. Bu devamlılık onların motivasyonunu artırmakla beraber becerilerini geliştirir.

SH’ye ödeme yapmak motivasyonu artırır ama ödenilen ücretin seviyesi, katılanların kafasındaki “makul ücret”e yakın değilse kaliteyi düşürür. O yüzden, SH’nin harcadığı emeğe mukabil emek gerektiren işlere verilen ücret seviyesinde ödeme yapmak önemlidir. Maddi kaynaklar bunun için yeterli değilse ücret almadan, gönüllü olarak SH olmak isteyenlerle çalışılabilir ancak bunun için bazı şartlar gereklidir. Gönüllü SH’nin, SH uygulamalarına katılarak; geleceğin doktorlarının yetişmesine katkı sağlamak, yeni beceriler edinmek, sosyalleşmek, değerli hissetmek ve benzeri motivasyon unsurlarına sahip olması lazımdır. SH uygulamaları ile ilişkili ortamlardaki sosyal etkileşim, insanlar tarafından genellikle çekici bulunur. Bununla birlikte, SH uygulaması dışı buluşmalar ayarlamak, yapılan uygulamalar sayesinde öğrencilerin başarılarındaki artışın göstergelerini SH ile paylaşarak katkıları dolayısıyla teşekkür etmek, onların motivasyonlarını artırıcı yöntemlerdir.

SH nerelerde kullanılır?

SH hem öğretimde hem değerlendirmede kullanılabilir.

Öğrenciler SH ile anamnez alma, tanı ve tedavi hakkında bilgi verme, iletişim gibi becerilerini geliştirebilirler. SH uygulamalarında sadece tıbbi öykü alma gibi basit beceriler geliştirilebilmekle beraber psikiyatrik öykü alma, HIV danışmanlığı, kötü haber verme gibi çok daha karmaşık becerilerde de alıştırma yapılabilir. Karmaşık durumları sunabilmesi için SH, uygun bir şekilde yetiştirilmeli, rolüne uygun olarak bu karmaşıklığı sergileyebilmelidir. Temel amaç, öğrencinin gerçek hastayla etkileşime giriyormuş gibi hissetmesi, bu deneyimi yaşayarak kendini geliştirmesidir.

Fizik muayene öğretiminde de SH kullanılabilir. 

Tıpta ilk kez** simüle hasta kullanımını gerçekleştiren Howard Barrows, SH’nin simüle edebileceği fizik muayene bulgularının sınırının sadece bizim zihnimizde olduğunu söyleyerek, simüle edilebilecek 50’den fazla fizik muayene bulgusunu tasvir etmiştir. Bunların içinde bütün ağrı çeşitleri mevcuttur. Barrows ek olarak, tendon reflekslerinde artış gibi nörolojik bulguların ve hatta pnömotoraksın bile ideal bir SH yetiştirme süreci neticesinde simüle edilebileceğini söyler.

Yaralanma, sarılık gibi durumları göstermek için makyaja da başvurulabilir. Makyajla sunulamayacak durumlarda, eğer mümkünse gerçek hastalar kullanılabilir ve fizik muayene sonrasında gerçek hasta yerini SH’ye bırakabilir.

SH ile öğrenci etkileşimi sadece bir vaka ile sınırlı kalmak zorunda değildir. Mesela kronik hastalık yönetiminin öğretiminde öğrenci, aynı SH ile bir yıl boyunca belirli aralıklarla görüşebilir. Uzun zamana yayılmış bu etkileşim gerçekçiliği artırır, öğrenciler tarafından eğlenceli bulunur. Ancak bunu organize etmek zordur, detaylı bir planlama gerektirir.

Değerlendirmede SH kullanımı OSCE (Objektif Yapılandırılmış Klinik Sınavlar) ile yapılabilir. OSCE’de standardize edilmiş, görev tabanlı çok sayıda istasyon vardır ve bu istasyonlarda klinik ya iletişim becerileri değerlendirilir. İstasyonlarda SH’ler yer alır, öğrencilerden fizik muayene, anamnez alma, kötü haber verme gibi becerileri gerçekleştirmesi beklenir. Sonucunda düzey belirleyici (summative) ya da biçimlendirici (formative) değerlendirme yapılmış olur.

SH kullanılan OSCE’nin en önemli faydası belki de her bir öğrencinin aynı şartlarda performansının ölçülmesine imkân vermesidir. Bu sayede öğrencilerin, farklı gerçek hastaların değerlendirme süreçlerinde kullanılmasından dolayı oluşan farklı durumlarla karşılaşması önlenerek, değerlendirme bir standarda oturtulur.

SH geri bildirim verebilir mi? Öğrenciyi değerlendirebilir mi?

SH, eğer bu konularda yetiştirilmişse, geri bildirim verebilir ve öğrenci performansını değerlendirebilir. 

Geri bildirim sözel olabileceği gibi bir kontrol listesi kullanarak da olabilir. Değerlendirme ise, mesela İskoçya’daki bir örneği ele alacak olursak, SH’ye “Öğrenci size karşı sempatik miydi, onunla rahatça konuşabileceğinizi hissettiniz mi?” gibi bir soru sorulup ondan “kötü, kabul edilebilir, iyi” seçeneklerinden birini seçmesi beklenerek, bu cevapların sonuçlara %5 etki etmesi ile yapılabilir.

Bütün bunlar, daha önce de belirtildiği gibi, nasıl geri bildirim verileceği ve değerlendirmenin nasıl yapılacağı konularında SH’nin ciddi bir yetiştirme sürecine tâbi tutulmasını gerektirir. Özellikle de geçti/kaldı kararının verildiği düzey belirleyici (summative) değerlendirme yapılacaksa.

* Tıp Eğiticisi El Kitabı, Güneş Tıp Kitabevleri, s.4.

** http://tead.med.ege.edu.tr/Dosyalar/5/shcerrahpasa2008.pdf

Yazım sürecinde, yıldızla belirtilmiş yerler hariç, yazının tamamında şu kaynaktan yararlanılmıştır: The use of simulated patients in medical education: AMEE Guide No 42 https://doi.org/10.1080/01421590903002821

Kısa Kısa Kavramlar (1)

Büyüme nedir?

Boyun ve kilonun yani vücut hacminin artmasıdır.

Olgunlaşma nedir?

Vücuttaki organların işlevlerini yerine getirebilme yönündeki değişimdir. Bu süreç biyolojik ve kalıtımsal olarak beklenen bir süreçtir. Mesela bir çocuğun yürüyebilmesi için yeterli kas ve kemik yapısına sahip olması gerekir, sahip olduğunda bu açıdan olgunlaşmış olur. Ancak olgunlaşma, “öğrenme” ile kazanılan işlevsellikleri içermez.

Öğrenme nedir?

Bireyin çevresiyle etkileşimleri sonucunda nispeten kalıcı olan davranış değişikliğidir. Mesela çocuğun kendi kendine yürümeye başlaması, biyolojik sürecin bir getirisidir; öğrenme değildir. Ancak ebeveyninin ona bisiklete binmeyi öğretmesi sayesinde bisiklete binebilmesi bir öğrenmedir.

Gelişme nedir? 

Büyüme, olgunlaşma ve öğrenme süreçlerinin sonucunda ilerleme kaydetmektir. Dikkat edileceği üzere gelişme, olgunlaşmanın aksine “öğrenme” ile kazanılan özellikleri de içerir. Yani bir çocuğun kas ve kemik yapısının yürümeye uygun hâle gelmesi ve bu sayede yürümesi olgunlaşma ile ifade edilirken; çocuğun bisiklete binmeyi öğrenmesi, gelişme ile ifade edilir. Çünkü “olgunlaşma” sadece biyolojik ve kalıtımsal süreçleri içerirken; bisiklete binme, salt biyolojik ve kalıtımsal süreçlerle elde edilebilecek bir özellik olmadığından “gelişme” sınıfına dâhil olur.

Hazırbulunuşluk nedir?

Karmaşık öğrenmeleri gerçekleştirebilmesi için bireyin büyüme, olgunlaşma ve gelişme açısından belirli bir seviyede olması gerekir. Eğer önceki öğrenmeleri, sahip olduğu yetenekleri, güdülenmişlik düzeyi, o anki istekliliği yani hazırbulunuşluk seviyesi o öğrenme için yeterli değilse öğrenmenin gerçekleşmesi zorlaşır.

Hazırbulunuşluk, kısa ve öz bir şekilde “bireyin eğitim pazarına getirdiği özelliklerin tümü” olarak ifade edilebilir.

Kaynak: Senemoğlu, N. (2007) Gelişim, Öğrenme ve Öğretim, Gönül Yayıncılık, Ankara, s.3,4,5.