Simüle Hasta / Standardize Hasta

Hastaya dokunmaksızın “kâğıt üzerinden öğrenme” diye bir şeyin olmadığı, en iyi öğrenmenin hastanın bizzat kendisinden öğrenmekle meydana geldiği, tıp öğrencisi için kesin bir kuraldır. William Osler, 1905

Tıp eğitiminde hastadan öğrenmenin önemi tartışılmazdır. Hastayla temas ve ilişki kurma ise bu öğrenmenin temelini oluşturur. William Osler’in bu konuyla ilgili olarak yukarıda alıntılanan ve ilk bakışta “sıradan” gibi görünen bu sözünün, kendisinin, tıp eğitimine stajyerlik sistemini getirerek öğrencilerin kliniklerde çalışmalarına imkân sağlayan kişi olduğu* göz önüne alınırsa, güçlü bir arka planı olduğu fark edilir.

Ne var ki, öğrenciler tarafından da eğlenceli bulunmasına rağmen hasta üzerinden eğitime engel olan pek çok unsur vardır. Hastaların eğitime katılımda isteksiz olması, hastaya zarar vermemeye yönelik artan eğilim bunlardan bazılarıdır.

Bunun yanında, öğrencilerin tıbbi yeterliliğin değerlendirilmesi ise tıp eğitiminin doğasında vardır. Bu da iletişimden muayeneye, birbirleriyle ilişkili çok sayıda becerinin ölçülmesini gerektirir. Ölçümün yapılması, geleneksel bir yöntem olan hasta başı muayene ile yapılabilir ancak bu yöntemin güvenilirliğini azaltan şey de hastaların hastalıklarının ve bu hastalıkların zorluk seviyelerinin çeşitliliğidir.

Zaman içinde ortaya çıkan, ölçme ve değerlendirmede geçerlilik ve güvenilirlik endişeleri ve etik sorunlar, 1960’larda simüle hasta kavramını doğurdu. Simüle hasta kullanımı başlangıçta ölçme ve değerlendirme için kullanılsa da şu an çok sayıda tıp fakültesinin hem eğitim için hem ölçme ve değerlendirme için kullandığı SH havuzları mevcuttur.

Simüle Hasta ve Standardize Hasta nedir?

Simüle/Standardize Hasta (SH), gerçek hastayı doğru bir şekilde taklit etmesi için özenle yetiştirilmiş ve bunun sonucunda yaptığı simülasyonun uzman bir hekim tarafından bile gerçek hastadan ayırt edilemeyeceği kişidir. Simülasyon gerçekleştirilirken taklit edilen, hastanın sadece öyküsü değil; vücut dili, fiziksel durumu, duygusal ve kişisel özellikleri de taklit edilir.

Ölçme ve değerlendirmede SH kullanımının, güvenilirliği sağlamada gerçek hasta kullanımına göre daha uygun olmasının ötesinde pek çok faydası vardır. SH ne zaman gerekirse o zaman kullanılabilir durumdadır. Davranışı tahmin edilebilirdir ve aynı senaryoyu tekrar tekrar gerçekleştirebilir. İstenilen her klinik duruma uyarlanabildiği için, öğrencilerin gerçek hastalarda karşılaşma fırsatı bulamadığı durumları tecrübe etmelerini sağlar. Öğrenci merkezli eğitim için de uygundur çünkü öğrencinin özelliğine ve seviyesine göre özelleştirilebilir. SH yetiştirildiği için, gerçek hastanın veremediği geri bildirimleri verebilir. Yapılan araştırmalar, hekimlerin de öğrencilerin de SH ile çalışmayı sevdiğini göstermiştir.

SH kullanımının temel dezavantajı mali kaynak gerektirmesidir. Ayrıca SH’nin “gerçek hasta” olmaması da bir diğer dezavantaj olarak görülebilir. Buna rağmen, farklı araştırmaları inceleyen bir çalışmaya göre, iyi yetiştirilmiş bir SH’nin gerçek hasta olmadığının hekimler tarafından tespit edilme oranı %0-18 aralığındadır. 

SH’nin farklı tipleri vardır:

Bu tiplerden birinde, öğrenciyle etkileşimi daha az gerektiren mesela fizik muayene gibi bir işlem öncesinde, SH’ye yapması gerekenler kabaca ifade edilir ve o da bunu gerçekleştirir.

Bir diğerinde ise SH’ye kısa bir senaryo verilir ancak senaryoda yazmayan bilgileri kendisi cevaplar. Mesela SH’ye verilen bir senaryoda; hangi şikâyetlerinin olduğu, ne zamandır bu şikâyetlerden muzdarip olduğu, şikâyetlerinin neye bağlı olarak artıp azaldığı, şikâyetlerini anlatırken hangi ruh haline bürünmesi istendiği gibi bazı bilgiler yer alır ancak bunların dışındaki mesela yaşının kaç olduğu, aile öyküsünün olup olmadığı gibi bilgileri kendi gerçek durumuna veya kişisel tecrübesine göre verir. Yani bu tipte bir SH kullanımında kısmi belirlenmişlik vardır.

SH tiplerinin en uç kısmında; SH’nin her cevabının önceden belirlenmiş, bu belirli cevapları vermesi için sıkı biçimde yetiştirilmiş bir tip vardır.

İşte ilk tipten son tipe uzanan çizgideki yetiştirilme düzeyi ve standardizasyon farklılığı, simüle hasta ile standardize hasta arasındaki farkı doğurur. Standardize hasta, gerçek bir hastada olabilen belirti ve bulguları tutarlı ve sistematik bir şekilde simüle etmeye odaklanmışken; simüle hasta bu çabaya girmeden daha çok simüle etmeye odaklanır. Yani aynı vakayı simüle etmelerine rağmen, standardize hasta her öğrenciye aynı sunumu yapar ancak simüle hasta bir öğrenciye farklı, diğer öğrenciye farklı cevaplar verebilir. Dolayısıyla, her SH simülasyon yapar ama her SH standardize değildir. Buna göre standardize hastaya “standardize SH” demek uygun olabilir.

Aradaki bütün bu farklılığa rağmen, hatalı olarak, simüle hasta ve standardize hasta kavramları zaman zaman eş anlamlı olarak kullanılmıştır. Kavramlardaki oturmamışlık, eğitimcilerin kullanımına da yansımıştır. Yapılan bir araştırmaya göre, Asya’daki ve Avrupa’daki eğitimciler “SH”yi simüle hasta olarak görmeye eğilimliyken ABD’deki eğitimciler “SH” ifadesini hem simüle hem standardize hasta olarak görmekte, her ikisini de “standardize hasta” olarak bir çuvala koymaktadırlar.

Herhangi bir oyunculuk geçmişi olmayan kişiler SH olabildiği gibi profesyonel oyuncular da olabilir. SH olmak isteyen kişiler bu işi gönüllü olarak da, belirli bir ücret karşılığında da yapabilir. Para genelde bir motivasyon unsuru olarak işlev görür ve genelde profesyonel oyuncuların istediği ücret yüksektir. SH olarak kimlerin kullanılacağı, çoğunlukla fakültelerin finansal durumuna göre değişir ancak SH’nin kalitesinin, profesyonel oyuncu/sıradan insan kullanımına bağlı olduğuna dair bir çalışma yoktur. İyi yetiştirilmiş bir SH, profesyonel oyuncu olsun ya da olmasın, gerçek hastadan ayırt edilemez.

Simüle hasta olmak için gereken nitelikler nelerdir?

Yetenek: Bir role gerçekçi ve her seferinde aynı şekilde bürünebilmek ortalama üstü bir zekâ ve duygusal olgunluk gerektirir. Simüle hastanın rolünü hatırlaması, odaklanmayı her seferinde gerçekleştirmesi, rolünü icra ederken uyması gereken yönergeye sıkı sıkıya bağlı kalması gerekliliğini idrâk etmesi, kaliteli bir süreç için önemlidir. Simüle hasta, rolünü kendi gerçek yaşamına uyarlayabilme fırsatına sahipken standardize hastanın tamamen senaryoya bağlı kalması gerekliliği, standardize hastanın yükünü ve dolayısıyla sahip olması gereken özellikleri fazlalaştırır. Bunun yanında, SH’den öğrenciye geri bildirim vermesi de beklenecekse, rolünü hakkıyla yerine getirirken, eş zamanlı olarak öğrencinin söz ve davranışlarını süzebilmeli ve sonrasında da bunları hatırlayıp değerlendirerek geri bildirim verebilme becerisine sahip olmalıdır.

Uygunluk: Olumsuz davranışlara sahip olan biriyle SH uygulamaları için mesai harcamak, hiç kimse tarafından arzu edilmez. Özellikle, önceliğin, eğitim sürecinde öğrencilerin güvenliğini tehlikeye atmamak olduğu düşünülürse, SH olmak için başvuran kişilerin sabıka kaydının olup olmadığını sorgulamak faydalı olabilir.

Sorumluluk Duygusu ile Hareket Etme: Yapılacak sınavda SH görevinde olan ve belirlenen gün ve saatte gelmeyip, gelmeyeceğini haber dahi vermeyen bir kişi, büyük sorunlara yol açabilir. Bu yüzden, SH alımı yaparken sorumluluk duygusu ile hareket eden kişileri seçmek ve daha en başından katılımlar konusunda taahhüt almak uygun olacaktır. Bunun haricinde, kişi sorumlu davranıyor olmasına rağmen hastalık, kaza gibi elinde olmayan sebeplerle bazı zamanlar katılım sağlayamayabilir. İşte bu durumlara önlem olarak “yedek SH havuzu” kurmak özellikle sınavlar için önemlidir. Eğer bu önlem alınmamışsa, uygun şekilde yetiştirilmemiş personel kullanılmak zorunda kalınır ki bu da güvenilirliğin azalması gibi büyük bir soruna neden olur.

İnanılırlık: SH herhangi bir yaşta olabilir ancak önemli olan, simüle ettiği hastanın yaşında görünüyor olmasıdır. Bunun için simüle hastanın, rolün gerektirdiği yaşın ±2 aralığında olması önerilir. Ayrıca, çocuk yaşta simüle hasta olanlar da mevcuttur. Yapılan çalışmalarda 9 ve üzeri yaşlardaki çocukların psikiyatrik rollerde oynayabildiği, 7 yaş ve üzeri yaşlardaki çocukların ise uygun bir eğitim sonrası klinik vakaları oynamada başarılı oldukları saptanmıştır. Çocuklarla beraber ebeveynlerinin de simülasyona katılması ve hastalık belirtilerini çocukla birlikte ifade etmesi, uygulanabilir bir yöntemdir. 

Bazı tıp eğitimcilerinin aktardığı tecrübelere göre, SH uygulamaları için, daha yaşlı kişilerle çalışmak 20-40 yaş arası kişilerle çalışmaktan daha kolaydır. Çünkü 20-40 yaş arası kişilerin genelde ya eğitim almak için ya da mesleklerini icra etmek için meşguliyetleri vardır. Bu da SH uygulamalarına düzenli bir biçimde katılmayı zorlaştırır. Oysa belirli bir yaşın üzerindeki kişilerin böyle sorunları olmadığı gibi, bir kısmının “tıp öğrencilerine yararlı olma isteği” taşıması, SH uygulamalarında kaliteye olumlu etkide bulunur.

SH havuzuna kişi ekleme nasıl yapılır?

Daha önce hiç SH alınmadıysa, sıfırdan başlanıyorsa, SH olmak isteyenlere çeşitli şekillerde ulaşılabilir. 

İş arkadaşlarına, SH olabilecek tanıdıklarının olup olmadığını sorma bir yöntemdir. Bir başka yöntem ise hastanedeki bekleme koridorları gibi insan yoğunluğunun olduğu yerlere tanıtıcı broşürler koymaktır. Yerel gazetelere ilan vermek de sonuç verebilir. Ayrıca, halka açık yapılan konuşmalarda SH olmak isteyenlerin olup olmadığına, olmak isteyenler varsa irtibata geçebileceğine dair kısa bir mesajı araya sıkıştırmak da, SH olma potansiyeline sahip kişilere ulaşmak için iyi bir yoldur. Zaten bir kere küçük de olsa bir SH havuzu kurduğunuzda “fısıltı gazetesi” sayesinde yeni SH’lere ulaşmak çok kolay olacaktır.

SH adaylarına ulaştıktan sonra, SH havuzunuza ekleyip eklemeyeceğinize karar vermek için ilk olarak yüz yüze görüşmek ve neden SH olmak istediklerini öğrenmek gerekir. Daha sonra, SH uygulamalarını gözlemlemeleri sağlanabilir ve onlar da bu sayede bir ön bilgi edinirler. İlk bakışta SH olmaya engel bir durumları bulunmadığı anlaşılınca, eğitim faaliyetlerinde yer almaları için karşılıklı anlaşılır ve bir “deneme evresi”ne geçilir. Bu evrede adayın uyumu ve SH olmaktan keyif alıp almadığı gözlenir. Deneme evresini başarıyla geçen aday, SH havuzuna eklenir. Bu havuza eklenen kişiler birkaç kere değil; yıl içinde sürekli olarak faaliyetlerde yer alırlar. Bu devamlılık onların motivasyonunu artırmakla beraber becerilerini geliştirir.

SH’ye ödeme yapmak motivasyonu artırır ama ödenilen ücretin seviyesi, katılanların kafasındaki “makul ücret”e yakın değilse kaliteyi düşürür. O yüzden, SH’nin harcadığı emeğe mukabil emek gerektiren işlere verilen ücret seviyesinde ödeme yapmak önemlidir. Maddi kaynaklar bunun için yeterli değilse ücret almadan, gönüllü olarak SH olmak isteyenlerle çalışılabilir ancak bunun için bazı şartlar gereklidir. Gönüllü SH’nin, SH uygulamalarına katılarak; geleceğin doktorlarının yetişmesine katkı sağlamak, yeni beceriler edinmek, sosyalleşmek, değerli hissetmek ve benzeri motivasyon unsurlarına sahip olması lazımdır. SH uygulamaları ile ilişkili ortamlardaki sosyal etkileşim, insanlar tarafından genellikle çekici bulunur. Bununla birlikte, SH uygulaması dışı buluşmalar ayarlamak, yapılan uygulamalar sayesinde öğrencilerin başarılarındaki artışın göstergelerini SH ile paylaşarak katkıları dolayısıyla teşekkür etmek, onların motivasyonlarını artırıcı yöntemlerdir.

SH nerelerde kullanılır?

SH hem öğretimde hem değerlendirmede kullanılabilir.

Öğrenciler SH ile anamnez alma, tanı ve tedavi hakkında bilgi verme, iletişim gibi becerilerini geliştirebilirler. SH uygulamalarında sadece tıbbi öykü alma gibi basit beceriler geliştirilebilmekle beraber psikiyatrik öykü alma, HIV danışmanlığı, kötü haber verme gibi çok daha karmaşık becerilerde de alıştırma yapılabilir. Karmaşık durumları sunabilmesi için SH, uygun bir şekilde yetiştirilmeli, rolüne uygun olarak bu karmaşıklığı sergileyebilmelidir. Temel amaç, öğrencinin gerçek hastayla etkileşime giriyormuş gibi hissetmesi, bu deneyimi yaşayarak kendini geliştirmesidir.

Fizik muayene öğretiminde de SH kullanılabilir. 

Tıpta ilk kez** simüle hasta kullanımını gerçekleştiren Howard Barrows, SH’nin simüle edebileceği fizik muayene bulgularının sınırının sadece bizim zihnimizde olduğunu söyleyerek, simüle edilebilecek 50’den fazla fizik muayene bulgusunu tasvir etmiştir. Bunların içinde bütün ağrı çeşitleri mevcuttur. Barrows ek olarak, tendon reflekslerinde artış gibi nörolojik bulguların ve hatta pnömotoraksın bile ideal bir SH yetiştirme süreci neticesinde simüle edilebileceğini söyler.

Yaralanma, sarılık gibi durumları göstermek için makyaja da başvurulabilir. Makyajla sunulamayacak durumlarda, eğer mümkünse gerçek hastalar kullanılabilir ve fizik muayene sonrasında gerçek hasta yerini SH’ye bırakabilir.

SH ile öğrenci etkileşimi sadece bir vaka ile sınırlı kalmak zorunda değildir. Mesela kronik hastalık yönetiminin öğretiminde öğrenci, aynı SH ile bir yıl boyunca belirli aralıklarla görüşebilir. Uzun zamana yayılmış bu etkileşim gerçekçiliği artırır, öğrenciler tarafından eğlenceli bulunur. Ancak bunu organize etmek zordur, detaylı bir planlama gerektirir.

Değerlendirmede SH kullanımı OSCE (Objektif Yapılandırılmış Klinik Sınavlar) ile yapılabilir. OSCE’de standardize edilmiş, görev tabanlı çok sayıda istasyon vardır ve bu istasyonlarda klinik ya iletişim becerileri değerlendirilir. İstasyonlarda SH’ler yer alır, öğrencilerden fizik muayene, anamnez alma, kötü haber verme gibi becerileri gerçekleştirmesi beklenir. Sonucunda düzey belirleyici (summative) ya da biçimlendirici (formative) değerlendirme yapılmış olur.

SH kullanılan OSCE’nin en önemli faydası belki de her bir öğrencinin aynı şartlarda performansının ölçülmesine imkân vermesidir. Bu sayede öğrencilerin, farklı gerçek hastaların değerlendirme süreçlerinde kullanılmasından dolayı oluşan farklı durumlarla karşılaşması önlenerek, değerlendirme bir standarda oturtulur.

SH geri bildirim verebilir mi? Öğrenciyi değerlendirebilir mi?

SH, eğer bu konularda yetiştirilmişse, geri bildirim verebilir ve öğrenci performansını değerlendirebilir. 

Geri bildirim sözel olabileceği gibi bir kontrol listesi kullanarak da olabilir. Değerlendirme ise, mesela İskoçya’daki bir örneği ele alacak olursak, SH’ye “Öğrenci size karşı sempatik miydi, onunla rahatça konuşabileceğinizi hissettiniz mi?” gibi bir soru sorulup ondan “kötü, kabul edilebilir, iyi” seçeneklerinden birini seçmesi beklenerek, bu cevapların sonuçlara %5 etki etmesi ile yapılabilir.

Bütün bunlar, daha önce de belirtildiği gibi, nasıl geri bildirim verileceği ve değerlendirmenin nasıl yapılacağı konularında SH’nin ciddi bir yetiştirme sürecine tâbi tutulmasını gerektirir. Özellikle de geçti/kaldı kararının verildiği düzey belirleyici (summative) değerlendirme yapılacaksa.

* Tıp Eğiticisi El Kitabı, Güneş Tıp Kitabevleri, s.4.

** http://tead.med.ege.edu.tr/Dosyalar/5/shcerrahpasa2008.pdf

Yazım sürecinde, yıldızla belirtilmiş yerler hariç, yazının tamamında şu kaynaktan yararlanılmıştır: The use of simulated patients in medical education: AMEE Guide No 42 https://doi.org/10.1080/01421590903002821

Kısa Kısa Kavramlar (1)

Büyüme nedir?

Boyun ve kilonun yani vücut hacminin artmasıdır.

Olgunlaşma nedir?

Vücuttaki organların işlevlerini yerine getirebilme yönündeki değişimdir. Bu süreç biyolojik ve kalıtımsal olarak beklenen bir süreçtir. Mesela bir çocuğun yürüyebilmesi için yeterli kas ve kemik yapısına sahip olması gerekir, sahip olduğunda bu açıdan olgunlaşmış olur. Ancak olgunlaşma, “öğrenme” ile kazanılan işlevsellikleri içermez.

Öğrenme nedir?

Bireyin çevresiyle etkileşimleri sonucunda nispeten kalıcı olan davranış değişikliğidir. Mesela çocuğun kendi kendine yürümeye başlaması, biyolojik sürecin bir getirisidir; öğrenme değildir. Ancak ebeveyninin ona bisiklete binmeyi öğretmesi sayesinde bisiklete binebilmesi bir öğrenmedir.

Gelişme nedir? 

Büyüme, olgunlaşma ve öğrenme süreçlerinin sonucunda ilerleme kaydetmektir. Dikkat edileceği üzere gelişme, olgunlaşmanın aksine “öğrenme” ile kazanılan özellikleri de içerir. Yani bir çocuğun kas ve kemik yapısının yürümeye uygun hâle gelmesi ve bu sayede yürümesi olgunlaşma ile ifade edilirken; çocuğun bisiklete binmeyi öğrenmesi, gelişme ile ifade edilir. Çünkü “olgunlaşma” sadece biyolojik ve kalıtımsal süreçleri içerirken; bisiklete binme, salt biyolojik ve kalıtımsal süreçlerle elde edilebilecek bir özellik olmadığından “gelişme” sınıfına dâhil olur.

Hazırbulunuşluk nedir?

Karmaşık öğrenmeleri gerçekleştirebilmesi için bireyin büyüme, olgunlaşma ve gelişme açısından belirli bir seviyede olması gerekir. Eğer önceki öğrenmeleri, sahip olduğu yetenekleri, güdülenmişlik düzeyi, o anki istekliliği yani hazırbulunuşluk seviyesi o öğrenme için yeterli değilse öğrenmenin gerçekleşmesi zorlaşır.

Hazırbulunuşluk, kısa ve öz bir şekilde “bireyin eğitim pazarına getirdiği özelliklerin tümü” olarak ifade edilebilir.

Kaynak: Senemoğlu, N. (2007) Gelişim, Öğrenme ve Öğretim, Gönül Yayıncılık, Ankara, s.3,4,5.

Task Based Learning / Göreve Dayalı Öğrenme

Son yıllarda tıp eğitiminde eğitici merkezli eğitim yerine öğrenci merkezli eğitim ön plana çıkmıştır. Bunun en önemli sebeplerinden biri, öğrencilerin, bilgiyi alıp depolamak yerine farklı durumlara uygulama becerilerinin gelişmesinin ve problem çözme gibi daha üst düzey öğrenim hedeflerine ulaşmalarının arzu edilmesidir.

Mezuniyet öncesi ve sonrası tıp eğitiminin geleneksel anlayışında iki modelle karşılaşmaktayız; öğrencilerin sınıflarda ders görmesini, bunun yanında pratik uygulamalara katılmasını içeren “derslik modeli” ve “çıraklık modeli” adı verilen, öğrencilerin sağlık hizmeti verilen yerlerde çalışarak profesyonelleri rol model almak suretiyle öğrenmesi.

Derslikte ders görülen modelde öğrencilerin, bir hekimin fiziksel anlamda yaptığı esas iş olan pratikten uzak kalma tehlikesi baş göstermektedir. Çıraklık modelinde oluşması muhtemel sorun ise, sağlık hizmetinde yapılan işin yerine getirilmesinin öğrenmenin önünde olması ve bunun öğrenme hakkında düşünmeyi, öğrenim hedeflerine ulaşmayı engellemesidir. Göreve dayalı öğrenme (GDÖ), hem mesleki hayatın içinde bulunmayı hem de öğrenmeye odaklanmayı ve böylelikle öğrenim hedeflerine ulaşmayı sağlayarak yukarıda bahsettiğim iki geleneksel anlayıştaki sorunları bertaraf etmek için bir fırsat sunmaktadır.

Göreve dayalı öğrenme, kağıt üzerine dökülmüş vakanın grupça çözülmeye çalışıldığı Probleme Dayalı Öğrenme’ye (PDÖ) benzemektedir. Ancak GDÖ’de, PDÖ’deki kağıt üzerinde yer alan vaka yerine bir sağlık profesyonelinin verdiği, gerçek mesleki yaşam içinde yer alan ödev/görev yerine getirilmektedir. Bu görevlere örnek olarak kan basıncı ölçümü, karın ağrısı olan hastadan öykü alma ya da boğaz enfeksiyonu olan hastaya antibiyotik reçete etme/etmeme verilebilir.

GDÖ’de öğrenme, görev etrafında şekillenir ve görev, ileri öğrenmelere kapı açar. Böylelikle öğrenci, altta yatan işleyişi anlar, temeli olan bütüncül bir kavrayışı gerçekleştirir. Örnek verecek olursak, miyokard infarktüsü geçiren bir hastadan öykü alma ve hastayı muayene etme görevinde alt sınıflardaki öğrencilere kalbin fizyolojisi ve işlevini anlama, iletişim becerilerini geliştirme ve koroner hastalıkların nasıl engellenebileceğini anlama hedef olarak düşünülebilir. Daha üst sınıflardaki öğrenciler için ise EKG, biyokimya gibi tetkiklerin ne amaçla kullanılacağını, aterom plağının patofizyolojisini anlamak, ağrının ve kardiyojenik şokun yönetiminin kavranması verilebilir.

Bir başka örneği kolu kırık hasta üzerinden verelim. Alt sınıflardaki öğrenciler için hedef, kemiğin yapısının öğrenilmesi olabilir. Buradaki amaç hastayı yönetmekten ziyade kemik metabolizmasını ve iyileşme sürecini kavramaktır. Ancak daha üst sınıflara gidildikçe, kolu kırık hastayı ve ağrısını yönetme, kol grafisini okuma, kolu atelleme becerisi geliştirme gibi hedefler koyulabilir.

Görevler haftalara bölünüp konular ayrı ayrı ele alınabilir. Mesela Kadın Hastalıkları ve Doğum alanından seçilen şu örnekler her hafta bir görev verilmek suretiyle kullanılabilir.

- Normal doğumun yönetimi
- Pre-eklampsi hastasının yönetimi
- Doğum bulguları olan hastanın muayenesi
- Birinci trimesterda kanaması olan hastanın araştırılması
- Üçüncü trimesterda kanaması olan hastaya ilk müdahalelerin planlanması
- Normal doğumda servikal açıklık ve silinmeyi değerlendirmek için muayene yapma
- Doğum sürecinin ilerleyişini partografa kaydetme
- Oskültasyonla ve sıvı gözlemiyle fetal durumu değerlendirme

GDÖ, “şu listedeki görevleri yerine getir ve her şey tamam olsun” anlamına gelmez. Görev, öğrenme için seçilmiş bir odaktır; yerine getirilmesi yeterli bir hedef değildir. Verilen görevin bizzat kendisinde gelişmeyi de içerebilir ama içermek zorunda değildir. Görev, görevden ibaret görülemez. Yani esas hedef, görevi yerine getirmek değildir; görevi yerine getirirken yapılması gerekenlerin neden yapıldığının farkında olma ve o alanda kapsamlı bir yeterlilik, kavrayış sahibi olmaktır. Kapsamlılık önemlidir çünkü Whitehead’e göre öğrenme kapsamlılaştırıldığında/genelleştirildiğinde yani sadece öğrenilen bağlamda kalmayıp başka durumlara da uyarlanabildiğinde meydana gelmiş demektir.

Öğrenci, klinik prezentasyonu farklı olan akut miyokard infarktüsü hastalarını yönetmeyi; kalbin fizyolojisi, koroner arterler ve aterom plakları hakkındaki aynı bilgiyi birden fazla farklı duruma uyarladığında öğrenmeyi gerçekleştirmiştir. Diyabet konusunu ancak, mesela diyabetik bir hastanın akut miyokard infaktüsü geçirirken, diyabetin oluşturduğu nöropatiden dolayı tipik göğüs ağrısı tarifleyemeyebileceğini kolayca akledebiliyorsa öğrendiği söylenebilir. Birbirine uyarlanacak bağlamlar aynı düzeyde de olabilir; kavram, bilgi, beceri gibi farklı düzeyler arasında da olabilir.

GDÖ, geleneksel didaktik hafızada tutma modeline ve çıraklık modeline göre üç yönden avantajlıdır: Etkililik, verimlilik ve ilişkililik/uygunluk.

Nasıl daha etkili olduğunu 9 maddede açıklayalım:

1. Deneyimsel Öğrenme: Eğitici merkezli eğitimin öneminin yavaşça kaybolmasıyla deneyimsel öğrenmenin, sağlık hizmeti verilen yerleri öğrenme için kullanmanın önemi artmıştır. Kolb’un Deneyimsel Öğrenme (Experiential Learning) adlı kitabıyla ön plana çıkan bu yaklaşımın getirileri, GDÖ ile sağlanabilmektedir. Bu noktada bir daha tekrar etmek gerekir ki, sadece görevin yerine getirilmesi öğrenmeyi sağlamadığı gibi sadece deneyimi yaşamak da öğrenmeyi sağlamaz; önemli olan, öğrencinin bu deneyimi öğrenmeye çevirmek adına nasıl kullandığıdır.

2. Yerleşik Öğrenme: Çıraklık modelindeki öğrenme, gerçek bir bağlamın içinde gerçekleştiği için “yerleşik” olarak sınıflanır. Derslikte ders işlenerek meydana gelen öğrenme ise gerçek bağlamdan (mesela hastanın bulunduğu klinik ortamdan) uzak olduğu ve kâğıt üstünde kaldığı için “yerleşik olmayan” öğrenmedir. Bir görüşe göre bilgi, bağlamın içine gömülüdür; gerçek ortamında görmeden eksik kalır, o ortamda bulunmadan o bilgiyi aktarmak mümkün değildir. Eğer bu görüş doğruysa, öğrenme faaliyeti gerçek ortamında (mesela klinikte) veya gerçekçi simüle ortamda gerçekleştirilmelidir.

Çıraklık modelinde öğrenme gerçek ortamında gerçekleşir ancak bunda bazı sorunlar vardır. Profesyonel sağlık personelinin yaptığı bir uygulamaya şahit olan öğrenci sadece o bağlamdaki o durumu öğrenmekle kalabilmekte; oradan elde ettiği bilgiyi düzenlemeyi, farklı durumlara aktarmayı, aktardıktan sonra o yeni durumlara uygulamayı başaramayabilmektedir. Mesela bir hastalığın sadece o şekilde bulgu veren hâlini tanıyabilmekte, aynı hastalığın farklı şekilde bulgu veren hâllerini tanıyamamaktadır. Yani bilgisini genelleştirip kapsamlı bir kavrayışa dönüştürememektedir.

Geleneksel derslik derslerinde ise öğrencinin motivasyonu düşüktür. Teoride kalan konular öğrenciyi “e bunlar ne işime yarayacak ki” gibi düşüncelere sevk eder. Çünkü bilgi,  “cansız, tatsız, tuzsuz” hâlde sunulmaktadır.

GDÖ’yle, çıraklık modelindeki bilgiyi genelleştirememe sorunu ve geleneksel derslik derslerindeki gerçek hayattan kopukluk sorunu en aza indirilmeye çalışılmaktadır.

GDÖ’nün bir bağlamdan öğrenilen bilgi ve beceriyi başka bağlamlara uyarlama açısından etkililiğini daha ayrıntılı şekilde görmek için O’Halloran tarafından Radyoloji üzerinden yapılmış çalışma incelenebilir.

3. Faaliyet ve Düşünme: Warsick ve Watkins’e göre öğrenme, deneyim ve düşünmenin karşılıklı çalıştırıldığı süreçle meydana gelir. Deneyimle öğrenmenin öneminden yukarıda bahsettik. Deneyimin sadece deneyimden ibaret kalmamasının, üzerinde düşünülerek elde edilen bilgiyi farklı durumlara uyarlayabilecek beceriyi kazanmanın önemi de büyüktür.

İşlerin bir robot gibi yapıldığı iş tabanlı öğrenmede faaliyet ön plandadır ama düşünme yoktur. Geleneksel derslik derslerinde ise düşünme ön plandadır ancak faaliyet yoktur; bu da motivasyonu düşürür. Ezberci öğrenmede ne faaliyet vardır ne de düşünme. GDÖ’de ise hem faaliyet hem de düşünme vardır.

		Düşünme
		Düşük	Yüksek
Faaliyet	Yüksek	İş Tabanlı Öğrenme	Görev Tabanlı Öğrenme
	Düşük	Ezberci Öğrenme	Klasik Ders Anlatımı

4. Teori ve Pratiğin Birleşimi: Bir hekimin tıbbi bilgilere sahip olması gerekliliği tartışılamaz; tartışılan şey, cansız gerçekleri ezberleyerek biriktirmektir. Sahip olduğunuz bilgileri uygulamazsanız unutursunuz. Whitehead’e göre eğitim, bilgiyi kullanışlı hâle getirme sanatıdır. Teori ve pratik ayrı olduğunda bilgi ve beceriler arasında bir bağ kurulamaz, öğretim amaçsızdır ve bir anlam ifade etmeyen tartışmalar yığınından ibarettir. Small’un bulgularına göre temel ve klinik bilimlerin en iyi öğrenimi, birlikte eşzamanlı öğrenildiğinde oluşmaktadır. Çünkü teori ve pratik birbirinden ayrı düşünülemez, birlikte birbirlerini desteklerler. Ayrıca her pratiğin altında yatan bir teori vardır.

GDÖ’nün kökeninde teoriyle pratiğin birleşimi yatar. Teoriye giden yolun başlangıcını pratik oluşturur. Teori de bir pratik olan görevi daha iyi yerine getirmeye yardımcı olur.

5. Eğitim ve “Training”: Eğitim ile “training” arasında fark vardır. “Training”de bir modelin, kitapta yazan bir yönergenin, bir profesörün söylediğinin aynısını yapmak vardır. Bu faaliyet kişiyi sonuca ulaştırır ama kişi, eğitimdekinin aksine neyi niçin yaptığını bilmez. Eğitimde, “nasıl” ve “neden” soruları olur.

Bugün tıp fakültesinden mezun olan pratisyenler 2050’de de hekimlik yapıyor olacaklar. Tıbbi bilginin ve uygulanmasının hızlı değişimi, aynı hastalığın farklı şekillerde bulgu vermesi, her hastanın biricik olması göz önüne alındığında sadece “training” yapıp eğitim almayan yani karşılaştığı tıbbi sorunların altında yatan mekanizmanın ve temel teorik bilginin farkında olmayan, sorunları üzerinde hiç düşünmeden üniversitedeki hocasından gördüğü yöntemle çözen, değişime ayak uydurmayan hekimler büyük zorluklarla karşılaşacaklardır.

İşte GDÖ, pratikten kopmadan sağlığın ve hastalığın altında yatan temel prensiplerin anlaşılmasını hedefler.

6. Gizli Teoriler: Hepimizin fiillerinin altında bir ön kabul yatar. Bu ön kabullerin çoğunun da farkında değilizdir. Bir şeyi neden öyle yaptığımız sorulduğunda hemen bir cevap dizisi sıralarız. Bunların çoğu da gerçekte o şeyi yapma nedenimiz değildir. Gerçek öğrenmenin meydana gelmiş olması için, yaptıklarımızı neden yaptığımızı ve yaptığımızın muhtemel sonuçlarını gerçekten biliyor olmamız gerekir. GDÖ, görevler üzerinden bu bakışı öğrenciye yerleştirmeyi amaçlar. Öğrenci, görevleri yerine getirirken aldığı kararların ve yaptığı uygulamaların nedenini, altında yatan kabulleri değerlendirir ve böylelikle bilgisini her duruma uyarlayabilir.

7. Mental Modeller: Öğrencinin, üst düzey öğrenim hedeflerine ulaşmak için kendine has bir çerçeve inşa etmesi ve öğrenmeyi onun üzerine kurması gerekir. Bu yapılmazsa yanlış öğrenmeler oluşabilir. GDÖ’de bir sağlık profesyonelinin verdiği görevle bağlamından kopmadan meydana gelen öğrenme, öğrencinin kendi mental modelini kurmasını kolaylaştırır.

8. Motivasyon: Öğrencinin motivasyonu düşük olduğunda eğitim verimsiz olur. Öğrenci, mesleki yaşamda kullanacağı bilgi ve becerileri elde edeceğini düşünmediği bir eğitimde algısını kapatır. PDÖ sisteminde bu sorun çözülmek istenmiştir ancak vakanın kâğıda basılı olması yine de gerçek mesleki yaşamı ve vakanın bağlamını tam yansıtmayı engeller. Öğrenciler gerçekteki o canlılığı ve anlamlılığı kâğıt üstündeki vakada bulamazlar. Ama GDÖ’de görevler, gerçek hastalar ve hekimlik uygulamaları üzerinden yürüdüğü için bu sorun bertaraf edilmiştir. Öğrenciler, öğrenmeyi gerçekten ihtiyaç hissedecekleri için gerçekleştirirler.

Örnek olarak; Finlandiya’da Virjo’nun yaptığı bir çalışmada GDÖ uygulanmış ve öğrenim hedeflerine büyük oranda ulaşılmıştır. Bunda öğrencilerin gerçek mesleki yaşamın içinde olması, öğrencilerin öğrenmeyi ihtiyaç hissetmesi ve bunun da motivasyonu artırması büyük öneme sahiptir.

9. Ulaşılabilir Öğrenme Seviyeleri: Tıp eğitimi genellikle öğrenciler için zordur. Klinik durumların hepsinde ustalık seviyesine gelmek mümkün değildir. Bu yüzden verilen görevlerin zorluğu, bir sıra hâlinde öğrencinin seviyesine göre ayarlanır.

Etkililikte açıkladığım özelliklerin bir kısmı verimlilik için de geçerliydi. Onlara ek olarak 3 maddede verimliliği açıklayalım.

1. Planlanmış Eğitim: Eğitim programının planlanmış olması önemlidir çünkü bu sayede öğrenci, neyi ne zaman nasıl yapması gerektiğini, eğitim programına, programın nasıl işleyeceğine dair hazırlanan rehberlere, açık/net bir biçimde ifade edilmiş öğrenim hedeflerine bakarak anlayabilir. GDÖ’de verilen görevler ve bu görevlerin nasıl yerine getirileceği hakkındaki açıklamalar, planlanmış bir eğitim sunar.

2. Eğitim ve Sağlık Hizmetini Birleştirme: Özellikle mezuniyet sonrası eğitim ve devamlı eğitim açısından bakacak olursak, hekimler sağlık hizmeti veriyor olduklarından, bu hizmeti verirken öğrenmek için düşünmeye vakit bulamadıkları gerçeğiyle karşılaşırız. GDÖ’de görevler sağlık hizmeti üzerinden verilebileceği için hekim, hizmet verirken düşünme fırsatı bulamadığı konular hakkında daha sonra düşünecek, hastadan edindiği tecrübeyle oluşan bilgisini farklı durumlara uyarlayabilecektir. GDÖ’nün burada yaptığı şey, sağlık hizmetine eğitim değeri kazandırmaktır.

3. Eğiticinin Genişletilmiş Rolü: GDÖ, hem hasta bakmak zorunda olan hem de bir yandan araştırmalarını yürüten eğitimciye zamanı daha verimli kullanma fırsatı sunar. 

Eğitici, görevleri ve bu görevlerin programını, öğretim hedeflerini en baştan belirler ve süreç içinde küçük dokunuşlar haricinde bir uğraş vermesi gerekmez; her şey sistemli bir şekilde yürür. Öğrencilere görevler hakkında danışmanlık yapar, kaynaklar önerir, bazı durumlarda kaynak kendisi olur. Ayrıca öğrencilerin performansını değerlendirir. Bunların hepsini tek eğitici yapmak zorunda değildir. Bir eğitici öğrenciler için konsültanlık yaparken bir diğeri program düzenleyicisidir. 

Böyle olunca, öğrenciler kendi öğrenmelerinden kendileri sorumlu olur ve bu sayede eğitimcinin formal eğitim vermesine gerek kalmaz; formal eğitime ayıracağı zamanı araştırmalarına ayırabilir.

Şimdi de ilişkililik/uygunluk kısmına göz atalım. Bu bölüm, mezun olan hekimlerin hizmet vereceği toplumun ihtiyaçlarını karşılayabilecek nitelikte olması açısından önemlidir. Nasıl daha ilişkili ve uygun olduğunu 3 maddede açıklayalım.

1. İlişkililik: Tıp eğitimine hangi konuların dahil edilip edilmeyeceği kararı önemlidir. GDÖ’de verilen görevler, ilişkililiğe göre istenilen şekilde ayarlanabilmekte ve bu açıdan iyi sonuçlar vermektedir.

2. Çekirdek Program: Son yıllarda tıp eğitiminde ele alınacak alanlar çekirdek ve seçmeli olarak ikiye ayrılmakta ve böylelikle öğrencilerin yükü dengelenmeye çalışılmaktadır. Hangi konuların çekirdek programa, hangi konuların seçmeliye konulacağı kararını vermek zordur. GDÖ’de görevler mesleki yaşantının içinden seçilmektedir. Bu görevleri yerine getirmek için belli bazı bilgi ve beceri gerekir. Bu bilgi ve beceriler çekirdek kapsamına rahatça alınabilir. Böyle olunca, çekirdek-seçmeli ayrımını yapmak kolaylaşır.

3. Kendini Geliştirebilmek İçin Eğitim: Tıp alanında her alanda olduğundan belki daha fazla önemli olan, sürekli öğrenmeye devam etmek ve gelişmelere göre kendini güncellemektir. Bu da teorik ve hekimlik pratiğinin birlikte düşünülmesini, pratiğin analiz edilip üzerinde düşünülerek profesyonel gelişimin sorumluluğunun alınmasıyla mümkün olabilir. Bunların yanında problem çözme becerisi, iletişim becerileri, takım çalışması, zaman yönetimi gibi alanlarda da kişi, kendini geliştirmelidir. Ancak bu sayede mesleki yaşamın gereklerini karşılayabilecek nitelikte bir hekim olunabilir. Teorik ve pratiği birleştiren, yüzeyselin değil altta yatan mekanizmaların öğrenilmesini hedefleyen, sağlık hizmetini eğitim faaliyetine dönüştüren, gerçek mesleki yaşamın içinde eğitim yaptığı için öğrenciye iletişim becerisi, zaman yönetimi gibi alanlarda da katkı sağlamayı gözeten, öğrenmenin sorumluluğunu öğrenciye aldırdığı için yaşam boyu öğrenmeyi kolaylaştıran GDÖ, mesleki yaşamın gerektirdiği nitelikleri kazandırır.

Etkililik, verimlilik ve ilişkililik/uygunluğun nasıl olduğunu açıkladıktan sonra öğrenci performansının nasıl değerlendirileceği kısmıyla yazıyı bitirelim.

Ölçme ve değerlendirme GDÖ’nün ruhuna uygun olmalıdır. Bilgileri hatırlama değil; teorik olanı pratiğe dökebilme, bilgiyi başka bir bağlama uyarlayabilme gibi daha üst düzey hedeflere ulaşılıp ulaşılmadığı ölçülmelidir. Bunun için portfolyo değerlendirme ve OSCE (Objective Structured Clinical Examination) gibi çok çeşitli yollar kullanılabilir.

Kaynaklar

-Harden, R.M., Laidlaw, J.M, Ker, J.S., Mitchell, H.E. (1996) Task-based Learning: An Educational Strategy for Undergraduate, Postgraduate and Continuing Medical Education, AMEE Education Guide No. 7 (Association for Medical Education Europe).

-David O' Halloran (2001) Task-based learning: a way of promoting transferable skills in the curriculum, Journal of Vocational Education & Training, 53:1, 101-120.

-Virjo, I., Holmberg-Marttila, D., Mattila, K. (2001) Task-based learning (TBL) in undergraduate medical education, Medical Teacher, Vol. 23, No. 1, 53-58.