Objective Structured Long Examination Record (OSLER) Nedir?

Çokça eleştiri almasına rağmen birçok tıp fakültesinde klinik değerlendirmeler çoğunlukla uzun vaka ve kısa vaka sınavları şeklinde yapılmıştır. 1975 yılında Ronald Harden’ın OSCE’yi (Nesnel Yapılandırılmış Klinik Sınav / Objective Structured Clinical Examination) tanıtmasıyla beraber OSCE’nin kullanımı yönünde bir eğilim olmuştur.

OSCE’yi eski yöntemlere göre öne çıkaran şey, eski yöntemlerin güvenilirlik ve geçerlilik kapsamında eleştirildiği noktalardaki zayıflıkları içermemesidir. Mesela bir uzun vaka sınavında öğrenci; bir hastadan öykü alır, fizik muayenesini yapar, tanı koymaya çalışır ve en sonunda tedaviyi düzenler. Bütün bu süreç bir saatlik zaman alsa da, değerlendiriciler öğrenciyle sadece 15-20 dakika geçirir ve notunu buna göre verir. Bu kısıtlı değerlendirmeye dayanan sınavda standardizasyon yoktur; değerlendirilen hasta öğrencinin şansına göre gelir, değerlendiriciler soruları önceden hazırlık yapmadan o anda akıllarına gelen şekilde sorarlar, puanlamayı objektif biçimde yapmazlar. Aynı zamanda tek bir hastanın değerlendirilmesinden dolayı öğrenim çıktılarının hepsine ulaşılıp ulaşılmadığını sadece o hasta üzerinden belirlemek neredeyse imkânsızdır. OSCE’de ise bu kısıtlılıklar yoktur.

OSCE’de olmayan ama uzun vaka sınavlarında olan bütün bu kısıtlılıkların aksine, uzun vaka sınavlarının daha avantajlı bir yönü de vardır; hastayı bir bütün olarak değerlendirme fırsatı… OSCE’de öykü alma, fizik muayene gibi beceriler istasyonlara bölündüğü için hastayı bir bütün olarak ele almak mümkün olmaz. Bu da sınavın yapı geçerliliğine zarar verir.

Görünen odur ki OSCE’nin geçerlilik ve güvenilirlik açısından sahip olduğu avantajlarla, uzun vaka sınavında hastayı bir bütün olarak değerlendirme yönündeki avantajlarının hepsini bir arada bulunduran bir sınav, çok daha avantajlı bir yöntem olma potansiyelini barındırır. Bu yöntem, uzun vaka sınavlarının yapılandırılmasıyla oluşturulabilir. 

OSLER (Objective Structured Long Examination Record), bahsettiğimiz arayışın ürünüdür. OSLER’da değerlendirme, 10 maddeden oluşan bir listeyle yapılır. Bu 10 maddenin dördü öyküyle, üçü fizik muayeneyle, kalanları ise araştırma, hasta yönetimi ve klinik akıl yürütmeyle ilgilidir. Bu maddeler sayesinde değerlendirme, değerlendiricinin kişisel odağından bağımsız olarak standardize bir şekilde yapılır.

Öykü ile ilgili maddelerde; öykünün ifade edilişindeki akış ve netlik, iletişim becerileri, sistematik yaklaşım ve öyküdeki verilerin doğru bir şekilde ortaya konulup konulmadığı değerlendirilir. Akış ve netlikten kasıt, öykünün hem anlamlı hem de ne çok hızlı ne de çok yavaş ifade edilmesidir. Bunun yanında öğrenciden, üç dakika içinde bir alana özgü (mesela kardiyovasküler sistem) hasta öyküsü alması istenerek hastayla iletişimi de değerlendirilir. Bu yapılmasa da, mesela hastaya tetkik (mesela kolonoskopinin) ya da tedavinin (mesela antikoagülan kullanımı ve tehlikelerinin) açıklanması süreci gözlenerek iletişim becerileri değerlendirilebilir.

Fizik muayene ile ilgili maddelerde öğrencinin psikomotor becerileriyle beraber hastaya yaklaşımı ve kendine olan güveni gözlemlenir. Psikomotor beceriler, fizik muayenedeki teknikten etkilenir. O yüzden öğrencinin tekniği değerlendirilir. Bunun yanında psikomotor becerileri etkileyen başka faktörler de vardır ve bu faktörler de değerlendirilir. Tıpkı gerçek mesleki hayatta ne tür vakalarla karşılaşacağımızı önceden belirleyemediğimiz gibi, bu sınavdaki fizik muayenenin gerektirdiği zorluk da şansa bağlıdır ve becerileri yeterli olan bir öğrenci bu faktörün de üstesinden gelebilir.

Bir diğer madde, öğrencinin öykü ve fizik muayeneden elde ettiği verilerden yola çıkarak tanı koyma vb. anlamda araştırma yapmasıyla ilgilidir. Bu maddede öğrencinin mantıksal akışı doğru kurup kurmadığı, gerekli tetkikleri tespit edip edemediği gibi durumlar değerlendirilir. 

Başka bir madde olan hasta yönetiminde öğrencinin tedavi konusundaki yaklaşımı incelenir. Öğrenci bu yaklaşımı iyi yapamadığında, meslek hayatında başladığında yapacaklarıyla hastanın ölmesine bile sebep olabilir. Dolayısıyla bu madde, en az diğer maddeler kadar önemlidir. Klinik akıl yürütme ile ilgili maddede ise sürecin tamamı bir bütün olarak gözden geçirilip öğrencinin problem çözme becerileri değerlendirilir. Sayılan maddeleri içeren değerlendirme formunun bir örneği, kaynak kısmında belirtilen makalenin dördüncü sayfasında mevcuttur. Söz konusu form incelendiğinde, burada anlatılanların zihne daha iyi yerleşmesi muhtemeldir.

Değerlendirmeyi etkileyen önemli unsurlardan biri, vakanın zorluk derecesidir. Sınavın geçerliliği ve güvenilirliği adına zorluk derecesinin belirtilmesi uygun olacaktır. Zorluk seviyeleri; standart, zor, çok zor şeklinde isimlendirilebilir. Bütün bunlar hesaba katılarak karar verilir, seçenekler “çok iyi, geçti, kaldı” üçlüsünden oluşur. Öğrencinin notuyla ile ilgili bütün kararlar her bir değerlendirici tarafından önce bireysel olarak verilir, sonra birlikte ortak bir karara ulaşılır.

OSLER, OSCE’ye göre çok daha az emek gerektiren bir yöntemdir. Hastanın bir bütün olarak değerlendirilmesine imkân sağlaması da OSCE’den daha avantajlı olduğu bir diğer tarafıdır. Birden fazla değerlendiricinin aynı formlardan yararlanması sonucunda geçerlilik ve güvenilirlik, klasik uzun vaka sınavlarına göre büyük ölçüde geliştirilmiştir. Aynı zamanda bunu çok katı kurallar koyup bu kurallarla değerlendiricileri kısıtlamadan yapması da önemli bir noktadır. Değerlendiricilerin alışkın olduğu uzun vaka sınavının bir miktar değiştirilmiş hâli olduğu için, bu yöntemin kullanımına gösterilen direnç de düşük olacaktır. Sınavda öğrencinin değerlendirilmesi gereken taraflarını 10 maddelik basit bir listeyle değerlendiricinin önüne sunduğu için kullanışlılık bakımından kabul görmesi beklenir. 10 maddelik liste sayesinde öğrenci de kendini geliştirmesi gereken alanları tespit edebilecektir.

Bu içerik tamamen aşağıdaki kaynaktan yararlanılarak, sizi o asıl kaynağa başvurmaya teşvik etmek için oluşturulmuştur.

Kaynak

Gleeson F (1997). AMEE Medical Education Guide No. 9. Assessment of clinical competence using the Objective Structured Long Examination Record (OSLER). Medical Teacher, 19(1):7-14. DOI: 10.3109/01421599709019339

4C/ID Öğretim Tasarım Modeli

Çok sayıda çevrenin hemfikir olduğu konu, tıp fakültelerindeki eğitim programının çıktılara ve yeterliliklere dayalı olarak oluşturulması gerekliliğidir. Bu yüzden CanMEDS ve ACGME, yeterliliklerin çerçevesini belirleme amacı güder. Bu yeterlilik çerçevelerinde hekimin sadece tıbbi bilgiyle donanması değil; iletişim becerisi, profesyonellik, araştırmacılık, liderlik gibi pek çok yönde gelişmiş olması gerekir. Çünkü bir hekim, hekimlik yaparken tıbbi bilginin dışında aynı zamanda bu gibi becerileri de kullanmak zorundadır. Bu noktadaki manzara bize, hekimliğin çok sayıda farklı beceriyi aynı anda icra etmeyi, karmaşık becerilere sahip olmayı gerekli kıldığını göstermektedir.

Eğitim programlarının geneli ise bu karmaşıklığı, bir hekimin sahip olması gereken bilgi, tutum ve becerilerin kazanılmasıyla ilgili faaliyetleri küçük parçalara bölerek aşmaktadır. Programlar, her birini ayrı ayrı (part-task) sunmaktadır. Mesela bir derste kan basıncı ölçme uygulaması öğrenilir, diğer ders safra kesesi patolojilerinin bilgisini içerir, bir başka ders ise iletişim becerileriyle ilgilidir. Bütün bunlar ayrı ayrı ele alındığı için öğrencilerin zihninde genellikle “biz bunu neden öğreniyoruz” sorusu oluşur. Öğrenciler öğrendiklerini hekimlik bağlamına oturtmakta ve öğrenilenlerin hepsini bütünleştirmekte zorlanmaktadırlar. 

İşte tam bu noktada, hekimlerin meslekî hayatta karşılaştıkları belirli bir durumla ilgili bütün bilgi, tutum ve becerilerin ayrı ayrı değil de birlikte öğrenilmesini sağlayan tam-görev (whole-task) uygulamaları karşımıza çıkar. Bu uygulamalar, günlük meslekî yaşamdan seçilmiş problemlerden köken alır. Örneğin, diz ağrısıyla aile hekimine gelen bir hasta üzerinden düşünelim. Öğrenci önce hekimin bu hastadan nasıl öykü aldığını, muayenesini, tanı koyuşunu, tedavisini, hastayla iletişimini izler. Daha sonra bütün bunları kendisi yapar ancak öğrencinin gerçekleştireceği görevlerin seyri basitten karmaşığa doğrudur ve başlangıçta destek alarak yapar. En sonunda hiçbir destek almaksızın bu karmaşık beceriyi gerçekleştirebilir hâle gelir.

Bu tür karmaşık becerilerin öğretimini tasarlamak için sistematik bir yaklaşımda bulunmak en doğrusudur. Öğretim tasarım modelleri de bu anlamda başvurulacak birincil kaynaklardır. Karmaşık becerilerden söz ettiğimiz için de, bu tür öğretimler için en uygun model belki de 4C/ID (Four Component Instructional Design) Modeli’dir.

Karmaşık beceriler içeren öğretimleri tasarlamak için uygun bir model olan 4C/ID Modeli dört bileşenden oluşur. Bunlar: 

1.Öğrenim Görevleri
2. Destekleyici Bilgi (teori)
3. Prosedürel Bilgi (nasıl yapıldığı)
4. Kısmî-Görev (Part-Task) Uygulama (tekrarlayıcı uygulama)

İlk bileşen olan “öğrenim görevleri”nde, önce karmaşık görevler/problemler seçilir. Bu görevler, bir hekimin meslekî yaşamında karşılaşabileceği türden olmalı ve karşılaşılan problemin sadece bir kısmına (part-task) değil, tamamına (whole-task) odaklanmalıdır. Kazanılan bilgilerin farklı durumlara aktarılabilmesini sağlamak için de görevler farklı farklı olmalıdır.

Mesela diyabetik ayağın değerlendirilmesinde, hem basit hem de karmaşık durumlar içeren görevler yer almalıdır. Yani hem ülseri ya da nöropatisi olmayan hem de bu ek sorunları olan diyabetik ayaklar değerlendirilmelidir. Bunun yanında, diyabetik ayağı olan bir hastanın öyküsünü almak, muayenesini yapmak ve kan sonuçlarını yorumlamak gibi çok sayıda farklı görev de öğrencinin problem çözme ve akıl yürütme becerilerini kullanmasını gerektirir.

Görevin türü çok çeşitli olabilir: Mini-vaka tanı koyma, bilimsel makaleye yorum getirme, hastalar için bilgilendirici broşür hazırlama, bir çalışmayı meslektaşlarına sunma, canlandırma (role play) yapma vb.

Öğrenci bütün bu görevleri yerine getirip geliştikçe, kendisine verilen destek yavaş yavaş azaltılır. Bununla beraber, öğrencinin yaptıkları ve gelişimi hakkında düşünmesi (reflection) istenir.

Daha sonra yine ilk bileşen kapsamında, ölçme-değerlendirme araçları geliştirilir. Bu araçlar, yeterlilik tabanlı programlarda yüksek önemi haizdir çünkü başta belirlenen standartlara ulaşılıp ulaşılmadığının belirleyicisidir. Aynı zamanda öğrencilere geri bildirim sağlamak gibi önemli bir işlevi vardır. Bilindiği üzere başlangıçtaki amaç, görevlerin kısmi değil tam görevlerden (whole task) oluşturulmasıydı. Dolayısıyla bu amaca uygun ölçme de, görevlerde yer alan becerilerin istisnasız hepsini kapsamalıdır. Bunu sağlamak için görevleri ve becerileri içeren bir tablo yapılması ve öğretimin sonunda erişilmesi beklenen hedeflerle eşleştirilmesi uygun olabilir.

Ölçme araçları geliştirilince elimizde “yeterli ve yetersiz”i ifade eden standartlar olur. Bu standartlardan öğrencilerin de haberdar edilmesi gereklidir. Bunun için, öğretimin başlarında öz-değerlendirme sınavı yapılabilir. Bir diğer yöntem ise “yeterli” bir örneği öğrencilere göstermektir. Bu gösterim önceden çekilmiş video kaydı ile yapılabilir. Böylelikle öğrenciler, erişmeleri gereken yeri baştan bilerek öğretime katılır.

Öğrenme görevleri bileşeninin son adımı olarak ise, öğrenim görevleri sıraya koyulur. Bu işlem öğrenme ortamını şekillendiren önemli bir parçadır. Görevler zorluklarına göre “görev sınıfları”na ayrılır ve kolaydan zora doğru sıralanır. Zorluk sadece bilgi yükünün artmasıyla ilgili değildir; bilgileri ilişkilendirme, akıl yürütme, problem çözme gibi becerilerin de daha gelişmiş olmasını gerektirmesiyle ilgilidir. Her bir görev sınıfındaki görevler, birbirlerine yakın zorlukta olmalıdır. Her görev sınıfındaki ilk görev gerçekleştirilirken öğrenciye verilen destek en yüksek seviyedeyken, o sınıftaki son göreve gelindiğinde en aza ve belki de hiç yoka düşmelidir. Sonraki görev sınıfının ilk görevinden son görevine doğru aynı süreç devam eder. Aynı sınıf içindeki görevlerin çeşitliliği gerçek mesleki yaşamda karşılaşıldığı gibi zengin olursa, oluşacak zihinsel şemalar da aynı şekilde zengin olur.

İlk bileşen bu şekilde tamamlandıktan sonra sıra, ikinci bileşene, “destekleyici bilgi”ye gelir. Bu bileşen, öğrencilerin öğrenim görevlerini yerine getirirken gerekli olan problem çözme ve akıl yürütme becerilerini kazanmaları için yardımcı olur.

Destekleyici bilginin düzenlenmesinde, her görev sınıfına uygun bilgileri içeren materyaller hazırlanıp yerleştirilir ve o materyaller görev boyunca öğrenciler tarafından erişilebilirdir. 

Materyaller; bir ders anlatımını, ders notlarını, konuyla ilgili makaleleri içerebilir. Önemli olan, görevlerle ilgili olması ve konu hakkında yeterli teorik bilgiyi sağlamasıdır. Görevlerle ilgililik noktasında önemli bir ayrıntı vardır; destekleyici bilgileri içeren materyaller, görevlerin rutinde karşılaşılan kısımlarıyla ilgili bilgi sağlamaz. Aksine, görevin rutininde olmayan, her zaman karşılaşılmayan taraflarla ilgili bilgileri içerir. Yani bu öğretim sonrasında otomatik olarak yapılmaya başlanabilecek kısımlarla ilgili değildir. Bu bilgilerin verilme amacı, öğretimin görevlerle tam olarak ilişkili olmayan bilgilerin eksikliği nedeniyle sekteye uğramasının engellenmek istenmesidir. Bilgilendirme sadece bu materyallerle olmaz. Aynı zamanda öğrencilerin aldığı geri bildirimler de bu kapsama girer.

Görevlerin rutininde yer almayan taraflarıyla ilgili bilgileri sağlayan destekleyici bilgi bileşeninden sonra sırada üçüncü bileşen vardır: Prosedürel bilgi. 

Bu bileşende verilen bilgi, görevin rutininde karşılaşılan kısımlarının nasıl gerçekleştirileceği ile ilgilidir. Prosedürel bilgiler öğrenci görevi gerçekleştirirken o bilgiye tam ihtiyaç duyduğu anda (just-in-time) verilir. Mesela bir hastanın tetkik sonucunu bilgisayar kullanarak açması gerektiğinde “1. Hastanın ismine tıkla, 2. Önüne gelen ekrandan istediğin tetkikin ismine tıkla” gibi bilgiler verilir. Bu bilgiler, öğrenci her ihtiyaç duyduğunda verilir ve düzeltici geri bildirimler şeklinde olabilir. Bir süre sonra öğrenci, bilgi verilmesine gerek duymaksızın söz konusu prosedürü yerine getirebilir hâle geldikçe bilgi akışı da kademe kademe azaltılır.

4C/ID’deki son bileşen kısmî-görev uygulamadır. Burada, daha önceki süreçlerde öğrenilenlerin belirli bir kısmının güçlendirilmesi ve ciddi seviyede otomatiklik kazanılması hedeflenir. Bu yüzden de aynı görevle ilgili çok sayıda uygulama yapılır. Belli bir alanda otomatiklik kazanma sadece kan basıncı ölçme, sütür atma, damar yolu açma gibi el becerisi gerektiren uygulamalarda değil, tanı koyma konusunda da yapılır. Mesela ateşle gelen çocuktaki ateşin enfeksiyöz nedenli olduğuna dair çeşitli tipik bulguları içermesi sağlanır ve bu çocuklara tanı koyma uygulaması defalarca yapılarak otomatiklik kazanılır. Bu uygulama, fotoğraflar içeren çevrimiçi bir sınavla ve bu sınavda verilen cevaplar üzerine anında geri bildirim sağlayarak yapılabilir.

Kaynak

Vandewaetere M, Manhaeve D, Aertgeerts B, Clarebout G, Van Merriënboer JJG, Roex A. (2015) 4C/ID in medical education: How to design an educational program based on whole-task learning: AMEE Guide No. 93. Medical Teacher, 37:1, 4-20. DOI: 10.3109/0142159X.2014.928407

Dolmans D. (2015) When I say … whole-task curricula. Medical Education, 2015: 49: 457– 458. doi: 10.1111/medu.12634