Objective Structured Long Examination Record (OSLER) Nedir?

Çokça eleştiri almasına rağmen birçok tıp fakültesinde klinik değerlendirmeler çoğunlukla uzun vaka ve kısa vaka sınavları şeklinde yapılmıştır. 1975 yılında Ronald Harden’ın OSCE’yi (Nesnel Yapılandırılmış Klinik Sınav / Objective Structured Clinical Examination) tanıtmasıyla beraber OSCE’nin kullanımı yönünde bir eğilim olmuştur.

OSCE’yi eski yöntemlere göre öne çıkaran şey, eski yöntemlerin güvenilirlik ve geçerlilik kapsamında eleştirildiği noktalardaki zayıflıkları içermemesidir. Mesela bir uzun vaka sınavında öğrenci; bir hastadan öykü alır, fizik muayenesini yapar, tanı koymaya çalışır ve en sonunda tedaviyi düzenler. Bütün bu süreç bir saatlik zaman alsa da, değerlendiriciler öğrenciyle sadece 15-20 dakika geçirir ve notunu buna göre verir. Bu kısıtlı değerlendirmeye dayanan sınavda standardizasyon yoktur; değerlendirilen hasta öğrencinin şansına göre gelir, değerlendiriciler soruları önceden hazırlık yapmadan o anda akıllarına gelen şekilde sorarlar, puanlamayı objektif biçimde yapmazlar. Aynı zamanda tek bir hastanın değerlendirilmesinden dolayı öğrenim çıktılarının hepsine ulaşılıp ulaşılmadığını sadece o hasta üzerinden belirlemek neredeyse imkânsızdır. OSCE’de ise bu kısıtlılıklar yoktur.

OSCE’de olmayan ama uzun vaka sınavlarında olan bütün bu kısıtlılıkların aksine, uzun vaka sınavlarının daha avantajlı bir yönü de vardır; hastayı bir bütün olarak değerlendirme fırsatı… OSCE’de öykü alma, fizik muayene gibi beceriler istasyonlara bölündüğü için hastayı bir bütün olarak ele almak mümkün olmaz. Bu da sınavın yapı geçerliliğine zarar verir.

Görünen odur ki OSCE’nin geçerlilik ve güvenilirlik açısından sahip olduğu avantajlarla, uzun vaka sınavında hastayı bir bütün olarak değerlendirme yönündeki avantajlarının hepsini bir arada bulunduran bir sınav, çok daha avantajlı bir yöntem olma potansiyelini barındırır. Bu yöntem, uzun vaka sınavlarının yapılandırılmasıyla oluşturulabilir. 

OSLER (Objective Structured Long Examination Record), bahsettiğimiz arayışın ürünüdür. OSLER’da değerlendirme, 10 maddeden oluşan bir listeyle yapılır. Bu 10 maddenin dördü öyküyle, üçü fizik muayeneyle, kalanları ise araştırma, hasta yönetimi ve klinik akıl yürütmeyle ilgilidir. Bu maddeler sayesinde değerlendirme, değerlendiricinin kişisel odağından bağımsız olarak standardize bir şekilde yapılır.

Öykü ile ilgili maddelerde; öykünün ifade edilişindeki akış ve netlik, iletişim becerileri, sistematik yaklaşım ve öyküdeki verilerin doğru bir şekilde ortaya konulup konulmadığı değerlendirilir. Akış ve netlikten kasıt, öykünün hem anlamlı hem de ne çok hızlı ne de çok yavaş ifade edilmesidir. Bunun yanında öğrenciden, üç dakika içinde bir alana özgü (mesela kardiyovasküler sistem) hasta öyküsü alması istenerek hastayla iletişimi de değerlendirilir. Bu yapılmasa da, mesela hastaya tetkik (mesela kolonoskopinin) ya da tedavinin (mesela antikoagülan kullanımı ve tehlikelerinin) açıklanması süreci gözlenerek iletişim becerileri değerlendirilebilir.

Fizik muayene ile ilgili maddelerde öğrencinin psikomotor becerileriyle beraber hastaya yaklaşımı ve kendine olan güveni gözlemlenir. Psikomotor beceriler, fizik muayenedeki teknikten etkilenir. O yüzden öğrencinin tekniği değerlendirilir. Bunun yanında psikomotor becerileri etkileyen başka faktörler de vardır ve bu faktörler de değerlendirilir. Tıpkı gerçek mesleki hayatta ne tür vakalarla karşılaşacağımızı önceden belirleyemediğimiz gibi, bu sınavdaki fizik muayenenin gerektirdiği zorluk da şansa bağlıdır ve becerileri yeterli olan bir öğrenci bu faktörün de üstesinden gelebilir.

Bir diğer madde, öğrencinin öykü ve fizik muayeneden elde ettiği verilerden yola çıkarak tanı koyma vb. anlamda araştırma yapmasıyla ilgilidir. Bu maddede öğrencinin mantıksal akışı doğru kurup kurmadığı, gerekli tetkikleri tespit edip edemediği gibi durumlar değerlendirilir. 

Başka bir madde olan hasta yönetiminde öğrencinin tedavi konusundaki yaklaşımı incelenir. Öğrenci bu yaklaşımı iyi yapamadığında, meslek hayatında başladığında yapacaklarıyla hastanın ölmesine bile sebep olabilir. Dolayısıyla bu madde, en az diğer maddeler kadar önemlidir. Klinik akıl yürütme ile ilgili maddede ise sürecin tamamı bir bütün olarak gözden geçirilip öğrencinin problem çözme becerileri değerlendirilir. Sayılan maddeleri içeren değerlendirme formunun bir örneği, kaynak kısmında belirtilen makalenin dördüncü sayfasında mevcuttur. Söz konusu form incelendiğinde, burada anlatılanların zihne daha iyi yerleşmesi muhtemeldir.

Değerlendirmeyi etkileyen önemli unsurlardan biri, vakanın zorluk derecesidir. Sınavın geçerliliği ve güvenilirliği adına zorluk derecesinin belirtilmesi uygun olacaktır. Zorluk seviyeleri; standart, zor, çok zor şeklinde isimlendirilebilir. Bütün bunlar hesaba katılarak karar verilir, seçenekler “çok iyi, geçti, kaldı” üçlüsünden oluşur. Öğrencinin notuyla ile ilgili bütün kararlar her bir değerlendirici tarafından önce bireysel olarak verilir, sonra birlikte ortak bir karara ulaşılır.

OSLER, OSCE’ye göre çok daha az emek gerektiren bir yöntemdir. Hastanın bir bütün olarak değerlendirilmesine imkân sağlaması da OSCE’den daha avantajlı olduğu bir diğer tarafıdır. Birden fazla değerlendiricinin aynı formlardan yararlanması sonucunda geçerlilik ve güvenilirlik, klasik uzun vaka sınavlarına göre büyük ölçüde geliştirilmiştir. Aynı zamanda bunu çok katı kurallar koyup bu kurallarla değerlendiricileri kısıtlamadan yapması da önemli bir noktadır. Değerlendiricilerin alışkın olduğu uzun vaka sınavının bir miktar değiştirilmiş hâli olduğu için, bu yöntemin kullanımına gösterilen direnç de düşük olacaktır. Sınavda öğrencinin değerlendirilmesi gereken taraflarını 10 maddelik basit bir listeyle değerlendiricinin önüne sunduğu için kullanışlılık bakımından kabul görmesi beklenir. 10 maddelik liste sayesinde öğrenci de kendini geliştirmesi gereken alanları tespit edebilecektir.

Bu içerik tamamen aşağıdaki kaynaktan yararlanılarak, sizi o asıl kaynağa başvurmaya teşvik etmek için oluşturulmuştur.

Kaynak

Gleeson F (1997). AMEE Medical Education Guide No. 9. Assessment of clinical competence using the Objective Structured Long Examination Record (OSLER). Medical Teacher, 19(1):7-14. DOI: 10.3109/01421599709019339