Task Based Learning / Göreve Dayalı Öğrenme

Son yıllarda tıp eğitiminde eğitici merkezli eğitim yerine öğrenci merkezli eğitim ön plana çıkmıştır. Bunun en önemli sebeplerinden biri, öğrencilerin, bilgiyi alıp depolamak yerine farklı durumlara uygulama becerilerinin gelişmesinin ve problem çözme gibi daha üst düzey öğrenim hedeflerine ulaşmalarının arzu edilmesidir.

Mezuniyet öncesi ve sonrası tıp eğitiminin geleneksel anlayışında iki modelle karşılaşmaktayız; öğrencilerin sınıflarda ders görmesini, bunun yanında pratik uygulamalara katılmasını içeren “derslik modeli” ve “çıraklık modeli” adı verilen, öğrencilerin sağlık hizmeti verilen yerlerde çalışarak profesyonelleri rol model almak suretiyle öğrenmesi.

Derslikte ders görülen modelde öğrencilerin, bir hekimin fiziksel anlamda yaptığı esas iş olan pratikten uzak kalma tehlikesi baş göstermektedir. Çıraklık modelinde oluşması muhtemel sorun ise, sağlık hizmetinde yapılan işin yerine getirilmesinin öğrenmenin önünde olması ve bunun öğrenme hakkında düşünmeyi, öğrenim hedeflerine ulaşmayı engellemesidir. Göreve dayalı öğrenme (GDÖ), hem mesleki hayatın içinde bulunmayı hem de öğrenmeye odaklanmayı ve böylelikle öğrenim hedeflerine ulaşmayı sağlayarak yukarıda bahsettiğim iki geleneksel anlayıştaki sorunları bertaraf etmek için bir fırsat sunmaktadır.

Göreve dayalı öğrenme, kağıt üzerine dökülmüş vakanın grupça çözülmeye çalışıldığı Probleme Dayalı Öğrenme’ye (PDÖ) benzemektedir. Ancak GDÖ’de, PDÖ’deki kağıt üzerinde yer alan vaka yerine bir sağlık profesyonelinin verdiği, gerçek mesleki yaşam içinde yer alan ödev/görev yerine getirilmektedir. Bu görevlere örnek olarak kan basıncı ölçümü, karın ağrısı olan hastadan öykü alma ya da boğaz enfeksiyonu olan hastaya antibiyotik reçete etme/etmeme verilebilir.

GDÖ’de öğrenme, görev etrafında şekillenir ve görev, ileri öğrenmelere kapı açar. Böylelikle öğrenci, altta yatan işleyişi anlar, temeli olan bütüncül bir kavrayışı gerçekleştirir. Örnek verecek olursak, miyokard infarktüsü geçiren bir hastadan öykü alma ve hastayı muayene etme görevinde alt sınıflardaki öğrencilere kalbin fizyolojisi ve işlevini anlama, iletişim becerilerini geliştirme ve koroner hastalıkların nasıl engellenebileceğini anlama hedef olarak düşünülebilir. Daha üst sınıflardaki öğrenciler için ise EKG, biyokimya gibi tetkiklerin ne amaçla kullanılacağını, aterom plağının patofizyolojisini anlamak, ağrının ve kardiyojenik şokun yönetiminin kavranması verilebilir.

Bir başka örneği kolu kırık hasta üzerinden verelim. Alt sınıflardaki öğrenciler için hedef, kemiğin yapısının öğrenilmesi olabilir. Buradaki amaç hastayı yönetmekten ziyade kemik metabolizmasını ve iyileşme sürecini kavramaktır. Ancak daha üst sınıflara gidildikçe, kolu kırık hastayı ve ağrısını yönetme, kol grafisini okuma, kolu atelleme becerisi geliştirme gibi hedefler koyulabilir.

Görevler haftalara bölünüp konular ayrı ayrı ele alınabilir. Mesela Kadın Hastalıkları ve Doğum alanından seçilen şu örnekler her hafta bir görev verilmek suretiyle kullanılabilir.

- Normal doğumun yönetimi
- Pre-eklampsi hastasının yönetimi
- Doğum bulguları olan hastanın muayenesi
- Birinci trimesterda kanaması olan hastanın araştırılması
- Üçüncü trimesterda kanaması olan hastaya ilk müdahalelerin planlanması
- Normal doğumda servikal açıklık ve silinmeyi değerlendirmek için muayene yapma
- Doğum sürecinin ilerleyişini partografa kaydetme
- Oskültasyonla ve sıvı gözlemiyle fetal durumu değerlendirme

GDÖ, “şu listedeki görevleri yerine getir ve her şey tamam olsun” anlamına gelmez. Görev, öğrenme için seçilmiş bir odaktır; yerine getirilmesi yeterli bir hedef değildir. Verilen görevin bizzat kendisinde gelişmeyi de içerebilir ama içermek zorunda değildir. Görev, görevden ibaret görülemez. Yani esas hedef, görevi yerine getirmek değildir; görevi yerine getirirken yapılması gerekenlerin neden yapıldığının farkında olma ve o alanda kapsamlı bir yeterlilik, kavrayış sahibi olmaktır. Kapsamlılık önemlidir çünkü Whitehead’e göre öğrenme kapsamlılaştırıldığında/genelleştirildiğinde yani sadece öğrenilen bağlamda kalmayıp başka durumlara da uyarlanabildiğinde meydana gelmiş demektir.

Öğrenci, klinik prezentasyonu farklı olan akut miyokard infarktüsü hastalarını yönetmeyi; kalbin fizyolojisi, koroner arterler ve aterom plakları hakkındaki aynı bilgiyi birden fazla farklı duruma uyarladığında öğrenmeyi gerçekleştirmiştir. Diyabet konusunu ancak, mesela diyabetik bir hastanın akut miyokard infaktüsü geçirirken, diyabetin oluşturduğu nöropatiden dolayı tipik göğüs ağrısı tarifleyemeyebileceğini kolayca akledebiliyorsa öğrendiği söylenebilir. Birbirine uyarlanacak bağlamlar aynı düzeyde de olabilir; kavram, bilgi, beceri gibi farklı düzeyler arasında da olabilir.

GDÖ, geleneksel didaktik hafızada tutma modeline ve çıraklık modeline göre üç yönden avantajlıdır: Etkililik, verimlilik ve ilişkililik/uygunluk.

Nasıl daha etkili olduğunu 9 maddede açıklayalım:

1. Deneyimsel Öğrenme: Eğitici merkezli eğitimin öneminin yavaşça kaybolmasıyla deneyimsel öğrenmenin, sağlık hizmeti verilen yerleri öğrenme için kullanmanın önemi artmıştır. Kolb’un Deneyimsel Öğrenme (Experiential Learning) adlı kitabıyla ön plana çıkan bu yaklaşımın getirileri, GDÖ ile sağlanabilmektedir. Bu noktada bir daha tekrar etmek gerekir ki, sadece görevin yerine getirilmesi öğrenmeyi sağlamadığı gibi sadece deneyimi yaşamak da öğrenmeyi sağlamaz; önemli olan, öğrencinin bu deneyimi öğrenmeye çevirmek adına nasıl kullandığıdır.

2. Yerleşik Öğrenme: Çıraklık modelindeki öğrenme, gerçek bir bağlamın içinde gerçekleştiği için “yerleşik” olarak sınıflanır. Derslikte ders işlenerek meydana gelen öğrenme ise gerçek bağlamdan (mesela hastanın bulunduğu klinik ortamdan) uzak olduğu ve kâğıt üstünde kaldığı için “yerleşik olmayan” öğrenmedir. Bir görüşe göre bilgi, bağlamın içine gömülüdür; gerçek ortamında görmeden eksik kalır, o ortamda bulunmadan o bilgiyi aktarmak mümkün değildir. Eğer bu görüş doğruysa, öğrenme faaliyeti gerçek ortamında (mesela klinikte) veya gerçekçi simüle ortamda gerçekleştirilmelidir.

Çıraklık modelinde öğrenme gerçek ortamında gerçekleşir ancak bunda bazı sorunlar vardır. Profesyonel sağlık personelinin yaptığı bir uygulamaya şahit olan öğrenci sadece o bağlamdaki o durumu öğrenmekle kalabilmekte; oradan elde ettiği bilgiyi düzenlemeyi, farklı durumlara aktarmayı, aktardıktan sonra o yeni durumlara uygulamayı başaramayabilmektedir. Mesela bir hastalığın sadece o şekilde bulgu veren hâlini tanıyabilmekte, aynı hastalığın farklı şekilde bulgu veren hâllerini tanıyamamaktadır. Yani bilgisini genelleştirip kapsamlı bir kavrayışa dönüştürememektedir.

Geleneksel derslik derslerinde ise öğrencinin motivasyonu düşüktür. Teoride kalan konular öğrenciyi “e bunlar ne işime yarayacak ki” gibi düşüncelere sevk eder. Çünkü bilgi,  “cansız, tatsız, tuzsuz” hâlde sunulmaktadır.

GDÖ’yle, çıraklık modelindeki bilgiyi genelleştirememe sorunu ve geleneksel derslik derslerindeki gerçek hayattan kopukluk sorunu en aza indirilmeye çalışılmaktadır.

GDÖ’nün bir bağlamdan öğrenilen bilgi ve beceriyi başka bağlamlara uyarlama açısından etkililiğini daha ayrıntılı şekilde görmek için O’Halloran tarafından Radyoloji üzerinden yapılmış çalışma incelenebilir.

3. Faaliyet ve Düşünme: Warsick ve Watkins’e göre öğrenme, deneyim ve düşünmenin karşılıklı çalıştırıldığı süreçle meydana gelir. Deneyimle öğrenmenin öneminden yukarıda bahsettik. Deneyimin sadece deneyimden ibaret kalmamasının, üzerinde düşünülerek elde edilen bilgiyi farklı durumlara uyarlayabilecek beceriyi kazanmanın önemi de büyüktür.

İşlerin bir robot gibi yapıldığı iş tabanlı öğrenmede faaliyet ön plandadır ama düşünme yoktur. Geleneksel derslik derslerinde ise düşünme ön plandadır ancak faaliyet yoktur; bu da motivasyonu düşürür. Ezberci öğrenmede ne faaliyet vardır ne de düşünme. GDÖ’de ise hem faaliyet hem de düşünme vardır.

		Düşünme
		Düşük	Yüksek
Faaliyet	Yüksek	İş Tabanlı Öğrenme	Görev Tabanlı Öğrenme
	Düşük	Ezberci Öğrenme	Klasik Ders Anlatımı

4. Teori ve Pratiğin Birleşimi: Bir hekimin tıbbi bilgilere sahip olması gerekliliği tartışılamaz; tartışılan şey, cansız gerçekleri ezberleyerek biriktirmektir. Sahip olduğunuz bilgileri uygulamazsanız unutursunuz. Whitehead’e göre eğitim, bilgiyi kullanışlı hâle getirme sanatıdır. Teori ve pratik ayrı olduğunda bilgi ve beceriler arasında bir bağ kurulamaz, öğretim amaçsızdır ve bir anlam ifade etmeyen tartışmalar yığınından ibarettir. Small’un bulgularına göre temel ve klinik bilimlerin en iyi öğrenimi, birlikte eşzamanlı öğrenildiğinde oluşmaktadır. Çünkü teori ve pratik birbirinden ayrı düşünülemez, birlikte birbirlerini desteklerler. Ayrıca her pratiğin altında yatan bir teori vardır.

GDÖ’nün kökeninde teoriyle pratiğin birleşimi yatar. Teoriye giden yolun başlangıcını pratik oluşturur. Teori de bir pratik olan görevi daha iyi yerine getirmeye yardımcı olur.

5. Eğitim ve “Training”: Eğitim ile “training” arasında fark vardır. “Training”de bir modelin, kitapta yazan bir yönergenin, bir profesörün söylediğinin aynısını yapmak vardır. Bu faaliyet kişiyi sonuca ulaştırır ama kişi, eğitimdekinin aksine neyi niçin yaptığını bilmez. Eğitimde, “nasıl” ve “neden” soruları olur.

Bugün tıp fakültesinden mezun olan pratisyenler 2050’de de hekimlik yapıyor olacaklar. Tıbbi bilginin ve uygulanmasının hızlı değişimi, aynı hastalığın farklı şekillerde bulgu vermesi, her hastanın biricik olması göz önüne alındığında sadece “training” yapıp eğitim almayan yani karşılaştığı tıbbi sorunların altında yatan mekanizmanın ve temel teorik bilginin farkında olmayan, sorunları üzerinde hiç düşünmeden üniversitedeki hocasından gördüğü yöntemle çözen, değişime ayak uydurmayan hekimler büyük zorluklarla karşılaşacaklardır.

İşte GDÖ, pratikten kopmadan sağlığın ve hastalığın altında yatan temel prensiplerin anlaşılmasını hedefler.

6. Gizli Teoriler: Hepimizin fiillerinin altında bir ön kabul yatar. Bu ön kabullerin çoğunun da farkında değilizdir. Bir şeyi neden öyle yaptığımız sorulduğunda hemen bir cevap dizisi sıralarız. Bunların çoğu da gerçekte o şeyi yapma nedenimiz değildir. Gerçek öğrenmenin meydana gelmiş olması için, yaptıklarımızı neden yaptığımızı ve yaptığımızın muhtemel sonuçlarını gerçekten biliyor olmamız gerekir. GDÖ, görevler üzerinden bu bakışı öğrenciye yerleştirmeyi amaçlar. Öğrenci, görevleri yerine getirirken aldığı kararların ve yaptığı uygulamaların nedenini, altında yatan kabulleri değerlendirir ve böylelikle bilgisini her duruma uyarlayabilir.

7. Mental Modeller: Öğrencinin, üst düzey öğrenim hedeflerine ulaşmak için kendine has bir çerçeve inşa etmesi ve öğrenmeyi onun üzerine kurması gerekir. Bu yapılmazsa yanlış öğrenmeler oluşabilir. GDÖ’de bir sağlık profesyonelinin verdiği görevle bağlamından kopmadan meydana gelen öğrenme, öğrencinin kendi mental modelini kurmasını kolaylaştırır.

8. Motivasyon: Öğrencinin motivasyonu düşük olduğunda eğitim verimsiz olur. Öğrenci, mesleki yaşamda kullanacağı bilgi ve becerileri elde edeceğini düşünmediği bir eğitimde algısını kapatır. PDÖ sisteminde bu sorun çözülmek istenmiştir ancak vakanın kâğıda basılı olması yine de gerçek mesleki yaşamı ve vakanın bağlamını tam yansıtmayı engeller. Öğrenciler gerçekteki o canlılığı ve anlamlılığı kâğıt üstündeki vakada bulamazlar. Ama GDÖ’de görevler, gerçek hastalar ve hekimlik uygulamaları üzerinden yürüdüğü için bu sorun bertaraf edilmiştir. Öğrenciler, öğrenmeyi gerçekten ihtiyaç hissedecekleri için gerçekleştirirler.

Örnek olarak; Finlandiya’da Virjo’nun yaptığı bir çalışmada GDÖ uygulanmış ve öğrenim hedeflerine büyük oranda ulaşılmıştır. Bunda öğrencilerin gerçek mesleki yaşamın içinde olması, öğrencilerin öğrenmeyi ihtiyaç hissetmesi ve bunun da motivasyonu artırması büyük öneme sahiptir.

9. Ulaşılabilir Öğrenme Seviyeleri: Tıp eğitimi genellikle öğrenciler için zordur. Klinik durumların hepsinde ustalık seviyesine gelmek mümkün değildir. Bu yüzden verilen görevlerin zorluğu, bir sıra hâlinde öğrencinin seviyesine göre ayarlanır.

Etkililikte açıkladığım özelliklerin bir kısmı verimlilik için de geçerliydi. Onlara ek olarak 3 maddede verimliliği açıklayalım.

1. Planlanmış Eğitim: Eğitim programının planlanmış olması önemlidir çünkü bu sayede öğrenci, neyi ne zaman nasıl yapması gerektiğini, eğitim programına, programın nasıl işleyeceğine dair hazırlanan rehberlere, açık/net bir biçimde ifade edilmiş öğrenim hedeflerine bakarak anlayabilir. GDÖ’de verilen görevler ve bu görevlerin nasıl yerine getirileceği hakkındaki açıklamalar, planlanmış bir eğitim sunar.

2. Eğitim ve Sağlık Hizmetini Birleştirme: Özellikle mezuniyet sonrası eğitim ve devamlı eğitim açısından bakacak olursak, hekimler sağlık hizmeti veriyor olduklarından, bu hizmeti verirken öğrenmek için düşünmeye vakit bulamadıkları gerçeğiyle karşılaşırız. GDÖ’de görevler sağlık hizmeti üzerinden verilebileceği için hekim, hizmet verirken düşünme fırsatı bulamadığı konular hakkında daha sonra düşünecek, hastadan edindiği tecrübeyle oluşan bilgisini farklı durumlara uyarlayabilecektir. GDÖ’nün burada yaptığı şey, sağlık hizmetine eğitim değeri kazandırmaktır.

3. Eğiticinin Genişletilmiş Rolü: GDÖ, hem hasta bakmak zorunda olan hem de bir yandan araştırmalarını yürüten eğitimciye zamanı daha verimli kullanma fırsatı sunar. 

Eğitici, görevleri ve bu görevlerin programını, öğretim hedeflerini en baştan belirler ve süreç içinde küçük dokunuşlar haricinde bir uğraş vermesi gerekmez; her şey sistemli bir şekilde yürür. Öğrencilere görevler hakkında danışmanlık yapar, kaynaklar önerir, bazı durumlarda kaynak kendisi olur. Ayrıca öğrencilerin performansını değerlendirir. Bunların hepsini tek eğitici yapmak zorunda değildir. Bir eğitici öğrenciler için konsültanlık yaparken bir diğeri program düzenleyicisidir. 

Böyle olunca, öğrenciler kendi öğrenmelerinden kendileri sorumlu olur ve bu sayede eğitimcinin formal eğitim vermesine gerek kalmaz; formal eğitime ayıracağı zamanı araştırmalarına ayırabilir.

Şimdi de ilişkililik/uygunluk kısmına göz atalım. Bu bölüm, mezun olan hekimlerin hizmet vereceği toplumun ihtiyaçlarını karşılayabilecek nitelikte olması açısından önemlidir. Nasıl daha ilişkili ve uygun olduğunu 3 maddede açıklayalım.

1. İlişkililik: Tıp eğitimine hangi konuların dahil edilip edilmeyeceği kararı önemlidir. GDÖ’de verilen görevler, ilişkililiğe göre istenilen şekilde ayarlanabilmekte ve bu açıdan iyi sonuçlar vermektedir.

2. Çekirdek Program: Son yıllarda tıp eğitiminde ele alınacak alanlar çekirdek ve seçmeli olarak ikiye ayrılmakta ve böylelikle öğrencilerin yükü dengelenmeye çalışılmaktadır. Hangi konuların çekirdek programa, hangi konuların seçmeliye konulacağı kararını vermek zordur. GDÖ’de görevler mesleki yaşantının içinden seçilmektedir. Bu görevleri yerine getirmek için belli bazı bilgi ve beceri gerekir. Bu bilgi ve beceriler çekirdek kapsamına rahatça alınabilir. Böyle olunca, çekirdek-seçmeli ayrımını yapmak kolaylaşır.

3. Kendini Geliştirebilmek İçin Eğitim: Tıp alanında her alanda olduğundan belki daha fazla önemli olan, sürekli öğrenmeye devam etmek ve gelişmelere göre kendini güncellemektir. Bu da teorik ve hekimlik pratiğinin birlikte düşünülmesini, pratiğin analiz edilip üzerinde düşünülerek profesyonel gelişimin sorumluluğunun alınmasıyla mümkün olabilir. Bunların yanında problem çözme becerisi, iletişim becerileri, takım çalışması, zaman yönetimi gibi alanlarda da kişi, kendini geliştirmelidir. Ancak bu sayede mesleki yaşamın gereklerini karşılayabilecek nitelikte bir hekim olunabilir. Teorik ve pratiği birleştiren, yüzeyselin değil altta yatan mekanizmaların öğrenilmesini hedefleyen, sağlık hizmetini eğitim faaliyetine dönüştüren, gerçek mesleki yaşamın içinde eğitim yaptığı için öğrenciye iletişim becerisi, zaman yönetimi gibi alanlarda da katkı sağlamayı gözeten, öğrenmenin sorumluluğunu öğrenciye aldırdığı için yaşam boyu öğrenmeyi kolaylaştıran GDÖ, mesleki yaşamın gerektirdiği nitelikleri kazandırır.

Etkililik, verimlilik ve ilişkililik/uygunluğun nasıl olduğunu açıkladıktan sonra öğrenci performansının nasıl değerlendirileceği kısmıyla yazıyı bitirelim.

Ölçme ve değerlendirme GDÖ’nün ruhuna uygun olmalıdır. Bilgileri hatırlama değil; teorik olanı pratiğe dökebilme, bilgiyi başka bir bağlama uyarlayabilme gibi daha üst düzey hedeflere ulaşılıp ulaşılmadığı ölçülmelidir. Bunun için portfolyo değerlendirme ve OSCE (Objective Structured Clinical Examination) gibi çok çeşitli yollar kullanılabilir.

Kaynaklar

-Harden, R.M., Laidlaw, J.M, Ker, J.S., Mitchell, H.E. (1996) Task-based Learning: An Educational Strategy for Undergraduate, Postgraduate and Continuing Medical Education, AMEE Education Guide No. 7 (Association for Medical Education Europe).

-David O' Halloran (2001) Task-based learning: a way of promoting transferable skills in the curriculum, Journal of Vocational Education & Training, 53:1, 101-120.

-Virjo, I., Holmberg-Marttila, D., Mattila, K. (2001) Task-based learning (TBL) in undergraduate medical education, Medical Teacher, Vol. 23, No. 1, 53-58.