Tıp Eğitimi Programlarında Entegrasyon

İkinci sınıfta gördüğüm ve çok iyi öğrendiğimi düşündüğüm abdomen anatomisini dördüncü sınıfta Genel Cerrahi stajına başladığımda unuttuğumu fark etmiştim. Bu nedenle konuyu Genel Cerrahi stajında tekrar çalışıp fazladan zaman harcayarak öğrendim ve anladım ki ikinci sınıftayken bu konuyu hiç öğrenmemişim. Çünkü 2. sınıfta öğrendiklerimin klinikte ne işe yarayacağını bilmiyordum. – Bir Öğrenci

Hekimliğin sadece hasta bakımı ile ilgili teorik ve pratik bilgi ve becerilere sahip olmaktan ibaret olduğu düşüncesi, çağdışı bir inanıştan fazlası değildir. Çünkü hekim; sağlık ve toplum gibi konularda, profesyonellik ve liderlik gibi alanlarda da belli bir seviyeye sahip olmalı ve tıbba bütüncül bir gözle bakmalıdır. 

Ne var ki geleneksel yöntemlerle eğitim veren fakülteler, öğrencilerin bu seviyeye gelmesi ve tıbba bütüncül bir bakışla bakabilmesi yolunda engel oluşturmaktadır. Çünkü kemikleşmiş eğitim programı yapısı ve antika hâline gelmiş ölçme-değerlendirme yöntemleri, aşılması gereken zorluklar yaratmaktadır. Bir diğer zorluk da, programların temel ve klinik bilimleri ayrı yapılar hâlinde ele alması sonucu, öğrencilerin öğrendiklerini bütünleştirememesidir (bazı çevreler, bu temel-klinik bilimler ayrımını, Flexner’in 1910’da yayınladığı ve o günün koşullarında tıp eğitiminin devrimsel bir gelişim sağlamasına neden olan rapora bağlamaktadır). Yazının başında alıntılanan öğrencinin sorunu da budur. Bu sorunu ve ilişkili diğer sorunları aşmak için entegre program oluşturma düşüncesi ortaya çıkmıştır.

İlk kez 1977’de genel eğitim literatüründe bahsedilen entegre program (integrated curriculum) kavramı, bir süre sonra tıp eğitimine de taşınmıştır. İlk uygulamalarından biri de Kanada’daki McMaster Üniversitesi’nde gerçekleştirilmiştir. Tıp fakültesinin her yılında kendini tekrar eden ama her sene gelişkin bir içeriğe sahip transdisipliner bir program uygulanmıştır. Böyle yapılarak, temel-klinik bilimler ayrımının ortadan kaldırılması ve öğrencilerin daha bütüncül bakabilmesi amaçlanmıştır. Entegre program anlayışı zamanla dünyanın dört bir yanında kabul görmüş, hatta akreditasyon kuruluşlarının listelerine kadar girmiştir.

Entegre program, Ronald Harden tarafından “öğrenilecek şeylerin birbirleriyle ilişki kurularak oluşturulması” veya “genelllikle birbirlerinden ayrı derslerle veya farklı departmanlar tarafından öğretilen konuların birleştirilmesi” olarak tanımlanmıştır. Bir fakültedeki entegrasyon, “var ya da yok” şeklinde kolayca sınıflanamaz; entegrasyon bir spektrumdur, derinliği ve derecesi sonsuzdur. Harden bu spektrumun sınıflandırılması için bir “entegrasyon basamağı” çerçevesi oluşturmuştur. 11 basamaklı bu yapıda ileri basamaklara gidildikçe entegrasyon daha güçlenir.

1. İzolasyon (Isolation): Eğiticiler, birbirinden farklı konuları ve disiplinleri yok sayar.

2. Farkındalık (Awareness): Eğiticiler, farklı konuların ve disiplinlerin farkındadır ama bunların entegrasyonu anlamında hiçbir bir girişim yoktur.

3. Uyumluluk (Harmonization): Eğiticiler kendi dersleriyle ilgili birbirleriyle iletişime geçerler ve içeriği buna göre düzenlerler.

4. İçine Katma (Nesting/Infusion): Eğiticiler, kendi derslerinde diğer derslerle ilgili içeriklere de yer verir.

5. Zamansal Eşgüdüm (Temporal coordination): Benzer içeriklere sahip dersler birbirlerine koşut olarak işlenir. Dersler ayrı ayrı işlenir ama senkronizedir.

6. Paylaşım (Sharing/Joint Teaching): Dersler farklı disiplinlerden eğiticilerin katkısıyla oluşturulur.

7. Karşılıklı İlişkilendirme (Correlation): Bazı ortak konularda ortak dersler yapılır.

8. Tamamlayıcı Program (Complementary Programming): Eğitim genellikle çok sayıda disiplinin katkıda bulunabildiği temalar çerçevesinde yürütülür.

9. Multidisipliner (Multi-disciplinary): Bir tema adı altında farklı disiplinler birlikte yer alır. Bu disiplinlerine kendilerine ait konumu hâlâ saptanabilmektedir. 

10. İnterdisipliner (Inter-disciplinary): Disiplinler arası ortak noktalar daha da geliştirilmiştir. Hangi kısma hangi disiplinin katkıda bulunduğu daha belirsiz haldedir.

11. Transdisipliner (Trans-disciplinary): Program, öğrencinin bilgilerden ve deneyimlerden anlam oluşturmasına odaklanır. Mesela öğrencilerin yüzden fazla sayıda klinik problem ya da görevden yola çıkarak öğrenmesi buna bir örnektir.

Entegrasyonun derecelerini gösteren bu sınıflandırmanın yanında, zamansal ve disiplin bazlı boyutlarıyla yatay, dikey ve spiral entegrasyon olarak üçe ayrılabilir.

Yatay entegrasyon, disiplinlerin bir zaman aralığı içindeki entegrasyonudur. Mesela bir yıl içinde temel bilimlerle ilgili derslerin ayrı ayrı dersler hâlinde değil de birleştirilmiş bir şekilde verilmesi buna örnektir. Birleşme derecesi, yukarıda sayılan 11 basamaktan herhangi birine tekabül edebilir.

H ve Z Şekilli Programlar

Dikey entegrasyon ise eğitim süresinin tamamını iki ayrı parçaya bölen temel-klinik bilimler ayrımını zayıflatmayı ifade eder. Zayıflatmak için temel bilimler dönemi olarak adlandırılan kısma klinik bilimlerden, klinik döneme ise temel bilimlerden içerikler yerleştirmek bir yöntemdir. Bu sayede programda ilk yıl az miktarda klinik bilimler, çokça temel bilimler mevcut olur. Öğrenci üst sınıflara geçtikçe klinik bilimlerin ağırlığı artar, o artış oranında da temel bilimlerin ağırlığı azalır. Son yıla gelindiğinde temel bilimler oldukça azalmış olur. Bu yöntem sayesinde öğrenci, daha ilk yıllardan klinikle tanışmış olur.

Spiral entegrasyon, hem dikey hem yatay entegrasyonu içeren ideal bir entegrasyondur. Yani spiral entegrasyonda hem zaman bazlı hem de disiplin bazlı entegrasyon vardır. Konular, önceki öğrenilenlerle her zaman ilişkilidir ve zaman içinde giderek daha karmaşık ve gelişmiş hâle dönüşür.

Spiral entegrasyonun kökeni Bruner’e dayanmaktadır. Daha sonra tıp eğitiminde uygulanmıştır. Bu modelde temel ve klinik bilimler eşit bir şekilde yer alır. Eğitim temel ve klinik bilimler dersleriyle değil, ilk yıldan itibaren ortak temaları içeren başlıkların ele alınmasıyla gerçekleştirilir. Yani ayrı ayrı disiplinlerin zamansal olarak basit bir şekilde senkronize edilmesi değildir.

Entegrasyonun Uygulanması

Zor ve zaman alıcı bir iş olan entegrasyonu sağlamak için ideal bir rehber yoktur. Ama öğrenme teorilerini ve entegrasyon modellerini bilmek, başka fakülteler tarafından yapılmış entegrasyon projelerini okumak gibi seçenekler, entegrasyona başlamak için faydalı olur. Eğitim programının içeriğini, bu içeriğin nasıl öğretileceğini ve kullanılan ölçme-değerlendirme yöntemlerini barındıran “program haritası”nı incelemek iyi bir başlangıç noktası olabilir. Çünkü program haritasında, içerik-çıktı-ölçme arasındaki bağlantıları açıkça görülür. Böylelikle bütün bileşenlerin uygun kavram şemsiyeleri altında sınıflandırılarak entegre edilmesi kolaylaşır.

Bu stratejinin dışında, entegrasyon uygulanırken dikkat edilmesi gereken üç noktadan söz edilebilir: İçeriğin senkronize bir şekilde sunulmasının sağlanması, temel bilimlerin muhafaza edilmesi, ortak tanımlar kullanılması.

Birçok çalışmada gözlenen, temel bilimler dönemindeki entegrasyonun, o döneme klinik bilimlerle ilgili bazı faaliyetleri yerli-yersiz yerleştirmekten ibaret olarak görüldüğüdür. Klinik stajların alelade bir biçimde temel bilimler dönemine yerleştirmek, içeriğin senkronize bir şekilde sunulmasını sağlamadığı için gerçek entegrasyonu da sağlamaz. Çünkü bu durumda temel ve klinik bilimler aynı yıl içinde bulunsalar da ayrı eğiticiler tarafından ayrı ayrı ele alınan iki ayrı gerçeklik olarak kendi serüvenlerine devam ederler. Oysa önemli olan, temel ve klinik bilimlerin ilişkilendirilerek birbirlerini beslemeleridir. Bu nedenle, temel ve klinik bilimler alanlarından eğiticilerin birbirlerinin alanlarını bilerek, iş birliği ile eğitimi yapılandırması gerekir.

Temel bilimlerin muhafaza edilmesi, bir başka önemli noktadır. Klinik dönemde zaman kısıtlılığı ve uygulamaların daha fazla yapılmasına dönük eğilim, temel bilimlerin klinik dönemde pek yer almamasına yol açmaktadır. Oysa, entegrasyonun sadece temel bilimler döneminde klinik bilimlerin de yer alıp birbirleriyle ilişkilendirilmesi, gerçek bir entegrasyon için yeterli değildir. Her dönemde temel bilimleri tekrar tekrar, o dönemin ruhuna uygun şekilde ele alınması, öğrencinin daha derin bir kavrayış geliştirmesini sağlayacaktır. Bununla birlikte, temel bilimler kapsamında sadece anatomi, fizyoloji gibi alanlar değil, davranışsal ve sosyoekonomik konular da yer almalıdır. Bu yüzden ayrımı “temel (basic) ve klinik bilimler” olarak değil “temel (foundational) ve uygulamalı bilimler” olarak yapmak belki de daha doğru olacaktır.

Yukarıda bahsedilen ve gerçek entegrasyonu sağlamayan örneklerin, “entegre program” olarak sunulduğu olmuştur. Bu da bizi, entegrasyon konusunda ortak tanımların kullanılmasının gerekliliğine götürür. Yapılan sınırlı bir uygulamanın -mesela sadece birinci yıldaki temel bilimlerin birbirleriyle ilişkilendirilmesi ancak klinik dönemle ilişkilendirilmemesi-, “entegre program” olarak sunulması, entegre program tanımının dikkate alınmadığını gösterir. Çünkü entegre program, ideal bir programı tasvir eder. Söz konusu uygulamalar bu ideallikten uzaktır.

Programın entegrasyonu sonucunda öğrencilerin temel ve uygulamalı bilimleri birbirlerine entegre edip etmediğinin değerlendirilmesi çeşitli şekillerde yapılabilir. Klinik akıl yürütme faaliyetleri, kavram haritaları, açık uçlu sorular içeren yazılı sınavlar, hasta senaryosu içeren çoktan seçmeli sınavlar, gelişim sınavı gibi çok çeşitli yöntemler mevcuttur. Bu değerlendirmelerin birçoğunda temel amaç, öğrencinin mesela tanı koyma sürecinde hastalığın arkasındaki işleyişi keşfederken temel bilimlerden ne kadar yararlandığının gözlemlenmesidir.

Sonuç olarak, entegrasyon dünya genelinde tıp fakülteleri ve düzenleyici kuruluşlar tarafından oldukça önem verilen bir konudur. Buna rağmen literatürde hâlâ açıklığa kavuşturulmamış tarafları vardır. Çünkü program içeriğinin belirlenmesi zorken, o içeriğin disiplinler ve zaman bakımından entegre edilmesi çok daha zorlayıcıdır. Ama bu zorluğun aşılması, eğitim programının erişkin öğrenmesi prensiplerine uygunluğunu sağlama gibi değerli bir sonuç verir. Sonucu değerlidir çünkü erişkinler öğrendikleri bilginin ne işe yaradığını bildiklerinde ve o bilgi gerçek hayatta işlerine yaradığında, öğrenmeye istekli olurlar. Entegrasyon da bunu sağlar. Böylelikle, yazının başında alıntılanan öğrenci, temel ve klinik bilimleri birbirinden tamamen ayrı iki alan olarak görmez ve bahsettiği sorunu yaşamadan eğitim sürecine devam edebilir.

Bu içerik tamamen aşağıdaki kaynaklardan yararlanılarak, sizi o asıl kaynaklara başvurmaya teşvik etmek için oluşturulmuştur.

Kaynak

Brauer DG, Ferguson KJ (2015) The integrated curriculum in medical education: AMEE Guide No. 96. Medical Teacher, 37:4, 312-322. DOI:10.3109/0142159X.2014.970998

Batı H, Turan M, Sayek I (2016) Tıp Eğitimi Programlarında İçeriğin Örgütlenmesi (Entegrasyon). Tıp Eğiticisi El Kitabı (ed. İskender Sayek). Güneş Tıp Kitabevleri, Ankara, s.99-111.

Okuduğunuz bu yazıyı cihazınıza PDF olarak kaydetmek için şu bağlantıyı ziyaret edebilirsiniz:
Tıp Eğitimi Programlarında Entegrasyon - PDF

Sürekli Tıp Eğitimi

Yüz yıl önceye kadar hekimler, bir tıp okulundan mezun olmakla elde ettikleri seviyenin onlara meslek hayatları boyunca yeterli olacağını düşünmekteydiler. Birinci Dünya Savaşı sonrasında uzmanlık tabanlı okulların, akademik toplulukların ve bazı trendlerin belirmesiyle tıp eğitiminin bu en uzun ve asla bitmeyen evresi önem kazanmaya başlamıştır.

Sürekli Tıp Eğitimi başlarda derslerden, konferanslardan, sempozyumlardan ve çalıştaylardan ibaret görülmüştür. Teknolojinin gelişmesiyle simülasyonlar, elektronik ortamdaki görsel ve işitsel konferanslar da bu listeye eklenmiştir. İkinci Dünya Savaşı sonrasında meydana gelen bilgi patlaması, uzmanlık derneklerinin sürekli tıp eğitimini belgelerde tanımlaması ve kullanması, ticari şirketlerin verdiği önem, toplumsal hesap verebilirlik ihtiyacı gibi nedenlerle ilgi giderek sürekli tıp eğitimine kaymıştır. Mesela yapılan bir araştırmaya göre, ACE inhibitörlerinin konjestif kalp yetmezliğinde oldukça yararlı olduğu kanıtlanmış olmasına rağmen postoperatif dönemdeki hastaların yaklaşık üçte birinin ACE inhibitörü kullanmadığı saptanmıştır. Bu eksikliği telafi etme yolunun, sürekli tıp eğitiminden geçtiği anlaşılmıştır.

Sürekli tıp eğitimi için bir program geliştirmek istendiğinde önce ihtiyaç analizi yapılmalıdır. İhtiyaç analizi öznel (subjective) de olabilir nesnel (objective) de. Öznel ihtiyaç analizi, katılımcıların algıladıkları ihtiyaçtır ve anket, odak grup görüşmesi gibi yöntemlerle belirlenebilir. Öznel ihtiyaç analizi oldukça kullanışlıdır ama pek doğru sonuç vermez. Bunun yerine literatür taraması, uzman görüşü, ölçme-değerlendirme gibi yöntemlerle daha nesnel sonuçlara ulaşılması tercih edilir.

İhtiyaç belirlendikten sonra programın amacı belirlenmelidir. Eğitim programındaki faaliyetler sonucunda öğrencilerin neyi elde etmesi amaçlanmaktadır; mesela yeni bir kavramı tanımaları mı, tartışmalı konularda fikir belirtebilmeleri mi, bazı yeni prosedürleri uygulamaları mı, yeni bir beceride yeterliliklerini belgelemeleri mi… Bu örneklerin her biri farklı planlamalar gerektirir.

Amaç belirlendikten sonra öğrenim hedefleri belirlenir. Sürekli tıp eğitimine dair hedefler, basit öğrenim hedefleri değildir. Daha çok, davranış değişikliğine yöneliktir. Kişinin bu programda öğrendikleri sonucunda, o zamana kadar yaptığından farklı olarak neyi yapması gerektiğini ifade eder. Yani bir performans gelişiminin çerçevesini çizer. Ama her tür programın davranış değişikliği ile ilgili öğrenim hedefleri çıkarabilmesinin mümkün olmadığı da göz ardı edilmemelidir; mesela yeni bir kavramın tanıtılmasını amaçlayan bir programın davranış değişikliğine yol açmasını beklemek doğru olmaz.

Hedefler belirlendikten sonra sıra eğitim içeriğine gelir. İçerik, kanıta dayalı olmalıdır. Ayrıca, kanıta dayalı tıbbın bir tanımı, “en iyi kanıtların uzmanın klinik tecrübesiyle ve hastanın değerleriyle bütünleştirilmesi” olduğundan, eğiticilerin de etkin, alanında uzman ve iletişim becerileri kuvvetli kişiler olması gerekir.

Eğitimin formatı çok çeşitli olabilir; büyük grup dersi ya da interaktif bir küçük grup çalışması gibi formal yöntemler kullanılabilir. Sürekli tıp eğitiminin davranış değişikliğini öncelediği düşünüldüğünde klasik ders ve sunuma göre, uygulamalı yaklaşımların daha fazla tercih edilmesi uygun olacaktır. Klasik yöntemle yapılan eğitimin etkililiği, vaka tabanlı içerikle oluşturulmuş dersler ve karşılıklı etkileşime izin veren bir formatla artırılabilir. 

İnteraktifliği artırmak ve katılımcıları konuya çekmek için kullanılabilecek bazı yöntemler vardır. Katılımcılardan sunum öncesinde konuyla ilgili bir vaka ya da üç adet soru yazmalarını istemek, ders içine kısa süreli soru cevap bölümleri yerleştirmek, katılımcıların anlık cevaplarını iletebileceği teknoloji destekli araçları kullanmak, katılımcıları kaynaştırmak için fısıltı grupları oluşturmalarına izin vermek, klinik senaryolardan, standardize hastalardan, yazılı vakalardan yararlanmak gibi yöntemler mevcuttur.

Sayılan formal yöntemlerin yanında, öz yönelimli öğrenme (self-directed learning) gibi daha maliyet-etkin (cost-effective) informal yaklaşımlar da mevcuttur. Geçen yüz yıl içinde sürekli tıp eğitimi için birincil görülen kaynaklar; sınıflarda anlatılan dersler, konferanslar ve basılı materyaller olsa da son zamanlarda teknolojinin gelişmesiyle internet ve bilgisayar tabanlı araçlar ön plana çıkmıştır.

1960’larda ses kayıtları sürekli tıp eğitimi amaçlı kullanılmıştır. İnternetin sürekli tıp eğitimi bağlamında ilk kez kullanılması ise 1990’ların ortalarında radyologların görüntüleri birbirleriyle paylaşmasıyla olmuştur. Zaman geçtikçe internetin oluşturduğu kolaylık, informal eğitimin çevrimiçi sayfalarda yer bulmasını sağlamıştır. Bu tip bir eğitimin içeriği, bir web sayfasına sığacak nitelikte, kolay okunabilir, ilgi çeken bir tasarımda ve öğrenenle etkileşime izin veren bir yapıda olmalıdır. Kısıtlı imkânlara sahip yerlerde görev yapan hekimler internet sayesinde sürekli tıp eğitimine dair fırsatları yakalayabilmektedir. Bununla beraber, aynı fiziksel ortamda formal eğitim için bulunmak, hekimlerin yeni tanışıklıklar sayesinde sosyal çevrelerini geliştirmeleri açısından fayda sağlamaktadır.

İnternet tabanlı kaynakların dışında, basılı kaynaklar ve portfolyo tabanlı öğrenme de sürekli tıp eğitiminde kullanılan seçenekler arasındadır. Hekimlik pratiğiyle ilgili kısa hatırlatmalar içeren basılı kartlardan, bilgisayar tabanlı karar destek sistemlerine kadar çok çeşitli araçlar, sürekli tıp eğitimi kapsamında görülebilir. Dolayısıyla, sürekli tıp eğitimi sadece planlı faaliyetlerden ibaret görülemez.

Bir sürekli tıp eğitimi programının değerlendirilmesi çeşitli seviyelerde yapılabilir ama değerlendirmenin, katılımcıların tatmin düzeyini ölçmekten ibaret görülmemesi gerekir. Buna rağmen, katılımcı sayısını ve katılımcıların memnuniyet düzeyi ölçülerek program değerlendirme yaygındır. Bundan daha kaliteli bir yöntem, ön-test ve son-test uygulayarak katılımcıların eğitim programı sayesinde bilgi, tutum ve beceri açısından ne kadar geliştiğini belirlemektir. Çoğu program değerlendirmesi en yüksek bu seviyede değerlendirme yapmaktadır. Katılımcıların performansının ölçülmesi ve program sayesinde hastaların, hatta toplumun sağlık durumunun ne kadar geliştiğini tespit etmek, program hakkındaki en değerli bilgiyi verecektir. Ama bu araştırmaları yapmak yoğun emek gerektirdiğinden ne yazık ki kullanımı yaygın değildir.

Bu içerik tamamen aşağıdaki kaynaktan yararlanılarak, sizi o asıl kaynağa başvurmaya teşvik etmek için oluşturulmuştur.

Kaynak

Davis N, Davis D, Bloch R (2008) Continuing medical education: AMEE Education Guide No 35. Medical Teacher, 30:7, 652-666. DOI:10.1080/01421590802108323

Okuduğunuz bu yazıyı cihazınıza PDF olarak kaydetmek için şu bağlantıyı ziyaret edebilirsiniz: Sürekli Tıp Eğitimi - PDF