Simüle Hasta / Standardize Hasta

Hastaya dokunmaksızın “kâğıt üzerinden öğrenme” diye bir şeyin olmadığı, en iyi öğrenmenin hastanın bizzat kendisinden öğrenmekle meydana geldiği, tıp öğrencisi için kesin bir kuraldır. William Osler, 1905

Tıp eğitiminde hastadan öğrenmenin önemi tartışılmazdır. Hastayla temas ve ilişki kurma ise bu öğrenmenin temelini oluşturur. William Osler’in bu konuyla ilgili olarak yukarıda alıntılanan ve ilk bakışta “sıradan” gibi görünen bu sözünün, kendisinin, tıp eğitimine stajyerlik sistemini getirerek öğrencilerin kliniklerde çalışmalarına imkân sağlayan kişi olduğu* göz önüne alınırsa, güçlü bir arka planı olduğu fark edilir.

Ne var ki, öğrenciler tarafından da eğlenceli bulunmasına rağmen hasta üzerinden eğitime engel olan pek çok unsur vardır. Hastaların eğitime katılımda isteksiz olması, hastaya zarar vermemeye yönelik artan eğilim bunlardan bazılarıdır.

Bunun yanında, öğrencilerin tıbbi yeterliliğin değerlendirilmesi ise tıp eğitiminin doğasında vardır. Bu da iletişimden muayeneye, birbirleriyle ilişkili çok sayıda becerinin ölçülmesini gerektirir. Ölçümün yapılması, geleneksel bir yöntem olan hasta başı muayene ile yapılabilir ancak bu yöntemin güvenilirliğini azaltan şey de hastaların hastalıklarının ve bu hastalıkların zorluk seviyelerinin çeşitliliğidir.

Zaman içinde ortaya çıkan, ölçme ve değerlendirmede geçerlilik ve güvenilirlik endişeleri ve etik sorunlar, 1960’larda simüle hasta kavramını doğurdu. Simüle hasta kullanımı başlangıçta ölçme ve değerlendirme için kullanılsa da şu an çok sayıda tıp fakültesinin hem eğitim için hem ölçme ve değerlendirme için kullandığı SH havuzları mevcuttur.

Simüle Hasta ve Standardize Hasta nedir?

Simüle/Standardize Hasta (SH), gerçek hastayı doğru bir şekilde taklit etmesi için özenle yetiştirilmiş ve bunun sonucunda yaptığı simülasyonun uzman bir hekim tarafından bile gerçek hastadan ayırt edilemeyeceği kişidir. Simülasyon gerçekleştirilirken taklit edilen, hastanın sadece öyküsü değil; vücut dili, fiziksel durumu, duygusal ve kişisel özellikleri de taklit edilir.

Ölçme ve değerlendirmede SH kullanımının, güvenilirliği sağlamada gerçek hasta kullanımına göre daha uygun olmasının ötesinde pek çok faydası vardır. SH ne zaman gerekirse o zaman kullanılabilir durumdadır. Davranışı tahmin edilebilirdir ve aynı senaryoyu tekrar tekrar gerçekleştirebilir. İstenilen her klinik duruma uyarlanabildiği için, öğrencilerin gerçek hastalarda karşılaşma fırsatı bulamadığı durumları tecrübe etmelerini sağlar. Öğrenci merkezli eğitim için de uygundur çünkü öğrencinin özelliğine ve seviyesine göre özelleştirilebilir. SH yetiştirildiği için, gerçek hastanın veremediği geri bildirimleri verebilir. Yapılan araştırmalar, hekimlerin de öğrencilerin de SH ile çalışmayı sevdiğini göstermiştir.

SH kullanımının temel dezavantajı mali kaynak gerektirmesidir. Ayrıca SH’nin “gerçek hasta” olmaması da bir diğer dezavantaj olarak görülebilir. Buna rağmen, farklı araştırmaları inceleyen bir çalışmaya göre, iyi yetiştirilmiş bir SH’nin gerçek hasta olmadığının hekimler tarafından tespit edilme oranı %0-18 aralığındadır. 

SH’nin farklı tipleri vardır:

Bu tiplerden birinde, öğrenciyle etkileşimi daha az gerektiren mesela fizik muayene gibi bir işlem öncesinde, SH’ye yapması gerekenler kabaca ifade edilir ve o da bunu gerçekleştirir.

Bir diğerinde ise SH’ye kısa bir senaryo verilir ancak senaryoda yazmayan bilgileri kendisi cevaplar. Mesela SH’ye verilen bir senaryoda; hangi şikâyetlerinin olduğu, ne zamandır bu şikâyetlerden muzdarip olduğu, şikâyetlerinin neye bağlı olarak artıp azaldığı, şikâyetlerini anlatırken hangi ruh haline bürünmesi istendiği gibi bazı bilgiler yer alır ancak bunların dışındaki mesela yaşının kaç olduğu, aile öyküsünün olup olmadığı gibi bilgileri kendi gerçek durumuna veya kişisel tecrübesine göre verir. Yani bu tipte bir SH kullanımında kısmi belirlenmişlik vardır.

SH tiplerinin en uç kısmında; SH’nin her cevabının önceden belirlenmiş, bu belirli cevapları vermesi için sıkı biçimde yetiştirilmiş bir tip vardır.

İşte ilk tipten son tipe uzanan çizgideki yetiştirilme düzeyi ve standardizasyon farklılığı, simüle hasta ile standardize hasta arasındaki farkı doğurur. Standardize hasta, gerçek bir hastada olabilen belirti ve bulguları tutarlı ve sistematik bir şekilde simüle etmeye odaklanmışken; simüle hasta bu çabaya girmeden daha çok simüle etmeye odaklanır. Yani aynı vakayı simüle etmelerine rağmen, standardize hasta her öğrenciye aynı sunumu yapar ancak simüle hasta bir öğrenciye farklı, diğer öğrenciye farklı cevaplar verebilir. Dolayısıyla, her SH simülasyon yapar ama her SH standardize değildir. Buna göre standardize hastaya “standardize SH” demek uygun olabilir.

Aradaki bütün bu farklılığa rağmen, hatalı olarak, simüle hasta ve standardize hasta kavramları zaman zaman eş anlamlı olarak kullanılmıştır. Kavramlardaki oturmamışlık, eğitimcilerin kullanımına da yansımıştır. Yapılan bir araştırmaya göre, Asya’daki ve Avrupa’daki eğitimciler “SH”yi simüle hasta olarak görmeye eğilimliyken ABD’deki eğitimciler “SH” ifadesini hem simüle hem standardize hasta olarak görmekte, her ikisini de “standardize hasta” olarak bir çuvala koymaktadırlar.

Herhangi bir oyunculuk geçmişi olmayan kişiler SH olabildiği gibi profesyonel oyuncular da olabilir. SH olmak isteyen kişiler bu işi gönüllü olarak da, belirli bir ücret karşılığında da yapabilir. Para genelde bir motivasyon unsuru olarak işlev görür ve genelde profesyonel oyuncuların istediği ücret yüksektir. SH olarak kimlerin kullanılacağı, çoğunlukla fakültelerin finansal durumuna göre değişir ancak SH’nin kalitesinin, profesyonel oyuncu/sıradan insan kullanımına bağlı olduğuna dair bir çalışma yoktur. İyi yetiştirilmiş bir SH, profesyonel oyuncu olsun ya da olmasın, gerçek hastadan ayırt edilemez.

Simüle hasta olmak için gereken nitelikler nelerdir?

Yetenek: Bir role gerçekçi ve her seferinde aynı şekilde bürünebilmek ortalama üstü bir zekâ ve duygusal olgunluk gerektirir. Simüle hastanın rolünü hatırlaması, odaklanmayı her seferinde gerçekleştirmesi, rolünü icra ederken uyması gereken yönergeye sıkı sıkıya bağlı kalması gerekliliğini idrâk etmesi, kaliteli bir süreç için önemlidir. Simüle hasta, rolünü kendi gerçek yaşamına uyarlayabilme fırsatına sahipken standardize hastanın tamamen senaryoya bağlı kalması gerekliliği, standardize hastanın yükünü ve dolayısıyla sahip olması gereken özellikleri fazlalaştırır. Bunun yanında, SH’den öğrenciye geri bildirim vermesi de beklenecekse, rolünü hakkıyla yerine getirirken, eş zamanlı olarak öğrencinin söz ve davranışlarını süzebilmeli ve sonrasında da bunları hatırlayıp değerlendirerek geri bildirim verebilme becerisine sahip olmalıdır.

Uygunluk: Olumsuz davranışlara sahip olan biriyle SH uygulamaları için mesai harcamak, hiç kimse tarafından arzu edilmez. Özellikle, önceliğin, eğitim sürecinde öğrencilerin güvenliğini tehlikeye atmamak olduğu düşünülürse, SH olmak için başvuran kişilerin sabıka kaydının olup olmadığını sorgulamak faydalı olabilir.

Sorumluluk Duygusu ile Hareket Etme: Yapılacak sınavda SH görevinde olan ve belirlenen gün ve saatte gelmeyip, gelmeyeceğini haber dahi vermeyen bir kişi, büyük sorunlara yol açabilir. Bu yüzden, SH alımı yaparken sorumluluk duygusu ile hareket eden kişileri seçmek ve daha en başından katılımlar konusunda taahhüt almak uygun olacaktır. Bunun haricinde, kişi sorumlu davranıyor olmasına rağmen hastalık, kaza gibi elinde olmayan sebeplerle bazı zamanlar katılım sağlayamayabilir. İşte bu durumlara önlem olarak “yedek SH havuzu” kurmak özellikle sınavlar için önemlidir. Eğer bu önlem alınmamışsa, uygun şekilde yetiştirilmemiş personel kullanılmak zorunda kalınır ki bu da güvenilirliğin azalması gibi büyük bir soruna neden olur.

İnanılırlık: SH herhangi bir yaşta olabilir ancak önemli olan, simüle ettiği hastanın yaşında görünüyor olmasıdır. Bunun için simüle hastanın, rolün gerektirdiği yaşın ±2 aralığında olması önerilir. Ayrıca, çocuk yaşta simüle hasta olanlar da mevcuttur. Yapılan çalışmalarda 9 ve üzeri yaşlardaki çocukların psikiyatrik rollerde oynayabildiği, 7 yaş ve üzeri yaşlardaki çocukların ise uygun bir eğitim sonrası klinik vakaları oynamada başarılı oldukları saptanmıştır. Çocuklarla beraber ebeveynlerinin de simülasyona katılması ve hastalık belirtilerini çocukla birlikte ifade etmesi, uygulanabilir bir yöntemdir. 

Bazı tıp eğitimcilerinin aktardığı tecrübelere göre, SH uygulamaları için, daha yaşlı kişilerle çalışmak 20-40 yaş arası kişilerle çalışmaktan daha kolaydır. Çünkü 20-40 yaş arası kişilerin genelde ya eğitim almak için ya da mesleklerini icra etmek için meşguliyetleri vardır. Bu da SH uygulamalarına düzenli bir biçimde katılmayı zorlaştırır. Oysa belirli bir yaşın üzerindeki kişilerin böyle sorunları olmadığı gibi, bir kısmının “tıp öğrencilerine yararlı olma isteği” taşıması, SH uygulamalarında kaliteye olumlu etkide bulunur.

SH havuzuna kişi ekleme nasıl yapılır?

Daha önce hiç SH alınmadıysa, sıfırdan başlanıyorsa, SH olmak isteyenlere çeşitli şekillerde ulaşılabilir. 

İş arkadaşlarına, SH olabilecek tanıdıklarının olup olmadığını sorma bir yöntemdir. Bir başka yöntem ise hastanedeki bekleme koridorları gibi insan yoğunluğunun olduğu yerlere tanıtıcı broşürler koymaktır. Yerel gazetelere ilan vermek de sonuç verebilir. Ayrıca, halka açık yapılan konuşmalarda SH olmak isteyenlerin olup olmadığına, olmak isteyenler varsa irtibata geçebileceğine dair kısa bir mesajı araya sıkıştırmak da, SH olma potansiyeline sahip kişilere ulaşmak için iyi bir yoldur. Zaten bir kere küçük de olsa bir SH havuzu kurduğunuzda “fısıltı gazetesi” sayesinde yeni SH’lere ulaşmak çok kolay olacaktır.

SH adaylarına ulaştıktan sonra, SH havuzunuza ekleyip eklemeyeceğinize karar vermek için ilk olarak yüz yüze görüşmek ve neden SH olmak istediklerini öğrenmek gerekir. Daha sonra, SH uygulamalarını gözlemlemeleri sağlanabilir ve onlar da bu sayede bir ön bilgi edinirler. İlk bakışta SH olmaya engel bir durumları bulunmadığı anlaşılınca, eğitim faaliyetlerinde yer almaları için karşılıklı anlaşılır ve bir “deneme evresi”ne geçilir. Bu evrede adayın uyumu ve SH olmaktan keyif alıp almadığı gözlenir. Deneme evresini başarıyla geçen aday, SH havuzuna eklenir. Bu havuza eklenen kişiler birkaç kere değil; yıl içinde sürekli olarak faaliyetlerde yer alırlar. Bu devamlılık onların motivasyonunu artırmakla beraber becerilerini geliştirir.

SH’ye ödeme yapmak motivasyonu artırır ama ödenilen ücretin seviyesi, katılanların kafasındaki “makul ücret”e yakın değilse kaliteyi düşürür. O yüzden, SH’nin harcadığı emeğe mukabil emek gerektiren işlere verilen ücret seviyesinde ödeme yapmak önemlidir. Maddi kaynaklar bunun için yeterli değilse ücret almadan, gönüllü olarak SH olmak isteyenlerle çalışılabilir ancak bunun için bazı şartlar gereklidir. Gönüllü SH’nin, SH uygulamalarına katılarak; geleceğin doktorlarının yetişmesine katkı sağlamak, yeni beceriler edinmek, sosyalleşmek, değerli hissetmek ve benzeri motivasyon unsurlarına sahip olması lazımdır. SH uygulamaları ile ilişkili ortamlardaki sosyal etkileşim, insanlar tarafından genellikle çekici bulunur. Bununla birlikte, SH uygulaması dışı buluşmalar ayarlamak, yapılan uygulamalar sayesinde öğrencilerin başarılarındaki artışın göstergelerini SH ile paylaşarak katkıları dolayısıyla teşekkür etmek, onların motivasyonlarını artırıcı yöntemlerdir.

SH nerelerde kullanılır?

SH hem öğretimde hem değerlendirmede kullanılabilir.

Öğrenciler SH ile anamnez alma, tanı ve tedavi hakkında bilgi verme, iletişim gibi becerilerini geliştirebilirler. SH uygulamalarında sadece tıbbi öykü alma gibi basit beceriler geliştirilebilmekle beraber psikiyatrik öykü alma, HIV danışmanlığı, kötü haber verme gibi çok daha karmaşık becerilerde de alıştırma yapılabilir. Karmaşık durumları sunabilmesi için SH, uygun bir şekilde yetiştirilmeli, rolüne uygun olarak bu karmaşıklığı sergileyebilmelidir. Temel amaç, öğrencinin gerçek hastayla etkileşime giriyormuş gibi hissetmesi, bu deneyimi yaşayarak kendini geliştirmesidir.

Fizik muayene öğretiminde de SH kullanılabilir. 

Tıpta ilk kez** simüle hasta kullanımını gerçekleştiren Howard Barrows, SH’nin simüle edebileceği fizik muayene bulgularının sınırının sadece bizim zihnimizde olduğunu söyleyerek, simüle edilebilecek 50’den fazla fizik muayene bulgusunu tasvir etmiştir. Bunların içinde bütün ağrı çeşitleri mevcuttur. Barrows ek olarak, tendon reflekslerinde artış gibi nörolojik bulguların ve hatta pnömotoraksın bile ideal bir SH yetiştirme süreci neticesinde simüle edilebileceğini söyler.

Yaralanma, sarılık gibi durumları göstermek için makyaja da başvurulabilir. Makyajla sunulamayacak durumlarda, eğer mümkünse gerçek hastalar kullanılabilir ve fizik muayene sonrasında gerçek hasta yerini SH’ye bırakabilir.

SH ile öğrenci etkileşimi sadece bir vaka ile sınırlı kalmak zorunda değildir. Mesela kronik hastalık yönetiminin öğretiminde öğrenci, aynı SH ile bir yıl boyunca belirli aralıklarla görüşebilir. Uzun zamana yayılmış bu etkileşim gerçekçiliği artırır, öğrenciler tarafından eğlenceli bulunur. Ancak bunu organize etmek zordur, detaylı bir planlama gerektirir.

Değerlendirmede SH kullanımı OSCE (Objektif Yapılandırılmış Klinik Sınavlar) ile yapılabilir. OSCE’de standardize edilmiş, görev tabanlı çok sayıda istasyon vardır ve bu istasyonlarda klinik ya iletişim becerileri değerlendirilir. İstasyonlarda SH’ler yer alır, öğrencilerden fizik muayene, anamnez alma, kötü haber verme gibi becerileri gerçekleştirmesi beklenir. Sonucunda düzey belirleyici (summative) ya da biçimlendirici (formative) değerlendirme yapılmış olur.

SH kullanılan OSCE’nin en önemli faydası belki de her bir öğrencinin aynı şartlarda performansının ölçülmesine imkân vermesidir. Bu sayede öğrencilerin, farklı gerçek hastaların değerlendirme süreçlerinde kullanılmasından dolayı oluşan farklı durumlarla karşılaşması önlenerek, değerlendirme bir standarda oturtulur.

SH geri bildirim verebilir mi? Öğrenciyi değerlendirebilir mi?

SH, eğer bu konularda yetiştirilmişse, geri bildirim verebilir ve öğrenci performansını değerlendirebilir. 

Geri bildirim sözel olabileceği gibi bir kontrol listesi kullanarak da olabilir. Değerlendirme ise, mesela İskoçya’daki bir örneği ele alacak olursak, SH’ye “Öğrenci size karşı sempatik miydi, onunla rahatça konuşabileceğinizi hissettiniz mi?” gibi bir soru sorulup ondan “kötü, kabul edilebilir, iyi” seçeneklerinden birini seçmesi beklenerek, bu cevapların sonuçlara %5 etki etmesi ile yapılabilir.

Bütün bunlar, daha önce de belirtildiği gibi, nasıl geri bildirim verileceği ve değerlendirmenin nasıl yapılacağı konularında SH’nin ciddi bir yetiştirme sürecine tâbi tutulmasını gerektirir. Özellikle de geçti/kaldı kararının verildiği düzey belirleyici (summative) değerlendirme yapılacaksa.

* Tıp Eğiticisi El Kitabı, Güneş Tıp Kitabevleri, s.4.

** http://tead.med.ege.edu.tr/Dosyalar/5/shcerrahpasa2008.pdf

Yazım sürecinde, yıldızla belirtilmiş yerler hariç, yazının tamamında şu kaynaktan yararlanılmıştır: The use of simulated patients in medical education: AMEE Guide No 42 https://doi.org/10.1080/01421590903002821