Senaryo Uygunluk Sınavı (Script Concordance Test) Nedir?

Senaryo uygunluk sınavı (Script Concordance Test) tıp eğitiminde, öğrencinin belirsizlik içeren bir klinik durumda akıl yürütme becerisini ölçme ve değerlendirme amacıyla kullanılan işlevsel bir araçtır. Ölçtüğü şey tam olarak “klinik verileri belirsizlik ortamında yorumlama becerisi”dir.

Senaryo uygunluk sınavı, yazılı bir sınavdır. Öğrencilere klinik senaryolar sunulur ve bu senaryoyla ilgili bilgiler her soru öncesi biraz daha detaylandırılır. Öğrencilerden; tanı, tetkik veya tedavi gibi amaçlar için verilen senaryoya göre tercih edilen yaklaşımın uygunluğunu puanlamaları istenir. Çıkarım yapılabilmesi için bilgi sunulur ama gerçek mesleki yaşamdaki belirsizlikleri içermesi için de senaryoda birçok nokta karanlıkta bırakılır.

58 yaşında kadın hasta acil servise iki haftadır süren aralıklı vertigo atağı ile başvuruyor.
Diyelim ki aklına tanı olarak;	Sonra hastayla ilgili şöyle bir bilgi öğrendin;	Son öğrendiğin bilgi de hesaba katıldığında, senin düşündüğün tanının uygunluğu sence;
Durum 1: Benign paroksismal pozisyonel vertigo geldi	Vertigo epizodları 30 dakika sürüyormuş	-2	-1	0	1	2
Durum 2: Geçici iskemik atak geldi	Hipertansiyon öyküsü varmış	-2	-1	0	1	2
Durum 3: Meniere sendromu geldi	Bir deri lezyonunu yakın zamanda ameliyatla aldırmış	-2	-1	0	1	2

74 yaşında hipertansif kadın hasta, hidroklorotiazid ve 80 mg aspirin kullanıyor. 15 dakika süren, konuşmada bozukluk ve sol elinde beceriksizlik yaşıyor. Sağ internal karotid arterde %90 darlık tespit ediliyor.
Diyelim ki aklına tedavi olarak;	Sonra hastayla ilgili şöyle bir bilgi öğrendin;	Son öğrendiğin bilgi de hesaba katıldığında, senin düşündüğün tedavinin uygunluğu sence;
Durum 1: Sağ karotid endarterektomi yaptırmak geldi	Sol internal karotid arterinde %70 darlık var	-2	-1	0	1	2
Durum 2: Statin tedavisi başlamak geldi	LDL değeri 1.97 mmol/L (normal aralık: 2.00–3.40 mmol/L)	-2	-1	0	1	2
Durum 3: Aspirini kesip 75 mg Klopidorel başlamak geldi	Peptik ülseri varmış	-2	-1	0	1	2

Tablolarda görüldüğü gibi, önce senaryo verilir. Daha sonra bu senaryoyla ilgili tanı, tetkik, tedavi gibi durumlar bağlamında “akla gelenler” ayrı ayrı ifade edilir (verilmiş olan akla gelen durumların, birbirlerinden bağımsız olarak ele alınması istenir). Sonrasında ise akla gelen o tanı, tetkik ya da tedavinin, senaryodaki hastayla ilgili verilen yeni bilgi ışığında değerlendirilmesi öğrenciden beklenir. Bu değerlendirmede yapılan, akla gelen düşüncenin yeni bilgi de hesaba katıldığındaki uygunluğudur. Uygunluğun değerlendirmesi genellikle -2 ile +2 arasında puanlanarak yapılır.

Diğer birçok geleneksel sınavın aksine, senaryo uygunluk sınavındaki soruların tek bir doğru cevabı yoktur. Yani bir senaryoda akla gelen tanı, tetkik, tedavinin veya her ne verilmişse onun yeni bilgi ışığında uygunluğunun değerlendirilmesi sonucu verilen puan için tek bir doğru yoktur. -2 ile +2 arasında verilen puanlardan en uygun olanı (altın standart) uzmanların çoğunluğunun üzerinde hemfikir olanıdır.

Mesela verili akla gelen durumlardan birinin uygunluğunu 10 farklı uzman değerlendirsin. Bu uzmanlardan beşi +2 puan, üçü +1 puan, ikisi -1 puan versin. Burada altın standart cevap “+2”dir ve dolayısıyla +2’yi seçen öğrenciler sorudan 1 puan alırlar. Uygunluğu değerlendirip +1’i seçen öğrenciler aynı sorudan 3/5=0.6 puan alırken, -1’i seçen öğrenciler ise 2/5=0.4 puan alırlar. Diğer seçenekleri (0’ı ve -2’yi) seçen öğrenciler ise bu sorudan hiç puan (0/5=0) alamazlar. Puanları hesaplarken 5’e bölmemizin sebebi, altın standart olan cevabın 5 uzman tarafından mutabık kalınarak ortaya çıkmasıdır. Eğer 7 uzman bu cevabı seçmiş olsaydı, diğer seçeneklerin puanlarını hesaplamak için 7’ye bölecektik; 7 uzmanın yani çoğunluğun seçtiği cevabı seçen öğrenciler ise yine tam puan olan 1 puan alırdı.

Tek bir doğru cevabın olmaması, belirsizlikler içeren klinik durumlara uzmanların farklı yaklaşımlarının referans alınarak puanlama yapılması önemli çünkü her bir uzmanın yaklaşımı kendi içinde bir değeri barındırır. 

Bu sınavın teorik arka planını “script theory” oluşturur. Bu teori, olayları veya objeleri yorumlarken zihnimizdeki bilgilerin nasıl depolandığını ve geri çağırıldığını açıklamayı hedefler. Bilişsel psikolojiden köken alan bu teorinin sağlık alanındaki izdüşümlerine bakıldığında, tıbbi bilgilerin zihnimizde senaryolar/şemalar (“script”ler) olarak kayıtlı olduğu öne sürüldüğü görülür. Bu senaryolar/şemalar “kardiyovasküler hastalıklar” gibi geniş kapsamlı olabildiği gibi, bir hastalığa (mesela miyokard infarktüsü) veya tek bir vakaya (mesela Mehmet Bey’in vakası) dayalı da olabilir. Bu senaryolar, okuyup yaşadıkça sürekli olarak yeniden yapılandırılır ve karşılaştığımız her vakada kendi içimizde verdiğimiz anlık tepkinin kaynağı olan sinirsel bağların ürünüdür.

Mesela poliklinikteyken genç bir kadın hastanın size baş ağrısı ile başvurduğunu düşünün. Hasta kapıdan girer girmez onun hakkında düşünceleriniz oluşur ki bunların bir kısmı bilinçaltından gelir. Hastaya şikâyetleri hakkında sorular sordukça yeni bilgiler öğrenirsiniz. Baş ağrısının sol tarafta ve şiddetli olduğunu ifade edince, hastanın yüzündeki rahatsız hâli ve kadın olmasını da bu şikâyetle birleştirince zihninizde hemen “migren senaryosu” belirir.

Süreç burada anlatılırken uzun sürse de zihindeki olaylar oldukça hızlı gelişir. Elde ettiğiniz sınırlı sayıdaki bilgiyle “migren senaryosu”nu işe koşarak bir hipotez kurmuşsunuzdur. Bu noktada beklentiniz; tek taraflı, bulantı veya ışık hassasiyetinin eşlik ettiği zonklayıcı bir ağrı ile karşılaşmaktır. Ama hasta, diyelim ki beklentinizin dışında bilgiler vermektedir. Mesela ışık hassasiyeti veya bulantı yoktur, ağrısı zonklayıcı değildir; ateşi vardır ve ense sertliği tarifliyordur. Bu bilgileri öğrendiğiniz anda zihniniz “migren senaryosu”nun yanına “menenjit senaryosu”nu da ekleyecek ve bundan sonra elde edeceği bilgilerle bunların hangisinin vakayla uyumlu olduğunu araştıracaktır. Bu hasta çıktıktan sonra odaya giren yeni bir hastayla da zihniniz, bütün bu senaryoları bir kenara koyacak ve yeni hastaya uygun senaryo geliştirmeye başlayacaktır.

Ne kadar çok senaryo geliştirir ve onları sınarsanız, zihninizde bu senaryoları içeren sinirsel yolakları geliştirir ve bununla kalmayıp yeni bağlantılar kurarsınız. Böylelikle karşılaştığınız klinik durumlarla başa çıkma konusunda daha yeterli olursunuz. İşte senaryo uygunluk sınavları da bu yeterlilikleri, öğrencilerin senaryolara tepki verirken kullandıkları akıl yürütme becerilerini uzman hekimlerin akıl yürütme becerileriyle karşılaştırarak ölçer. Dolayısıyla bu sınav, çoktan seçmeli klasik sınavlardaki gibi hatırlama düzeyindeki bilgi miktarını ölçmeyi hedeflemez. Akıl yürütme, bilgiyi farklı alanlara aktarma gibi daha üst düzey becerileri ölçer.

Senaryo uygunluk sınavı özetle, klinik akıl yürütme becerisini ölçmek için geçerliliği ve güvenilirliği gösterilmiş iyi bir araçtır. Bu beceriyi ölçen sözlü sınav ve OSCE gibi sınavlar, ya standardizasyonun zor olmasından ya da külfetli olmasından dolayı senaryo uygunluk sınavına göre elverişsizdir. Senaryo uygunluk sınavı ile hem standardizasyon kolayca yapılabilir, hem de hazırlanışında OSCE kadar zahmetli bir süreç gerekmez.

İlişkili yazı: Senaryo Uygunluk Sınavı Nasıl Hazırlanır?

Bu içerik tamamen aşağıdaki kaynaktan yararlanılarak, sizi o asıl kaynağa başvurmaya teşvik etmek için oluşturulmuştur.

Kaynak

Lubarsky S, Dory V, Duggan P, Gagnon R, Charlin B (2013) Script concordance testing: From theory to practice: AMEE Guide No. 75. Medical Teacher, 35:3, 184-193. DOI: 10.3109/0142159X.2013.760036

Okuduğunuz bu yazıyı cihazınıza PDF olarak kaydetmek için şu bağlantıyı ziyaret edebilirsiniz: Senaryo Uygunluk Sınavı (Script Concordance Test) Nedir? - PDF