CanMEDS, ACGME, RIME ve Dreyfus: Tıp Eğitiminde Kullanılan Yeterlilik Çerçeveleri

Klinik bir alanda uzman olduğunuzu düşünün. Göreviniz, staj için gelen öğrencilerin ve uzmanlık eğitimi alan asistanların değerlendirmesini yapmak olsun. Belki de düşünceniz, “her öğrenci elinden gelenin en iyisini samimiyetle yapmaya çalışıyor işte” şeklinde olacak ve herkese “geçer not” vermek isteyeceksiniz ama değerlendirme bu kadar kolay mı sizce? 

Tabii ki değil. “Ellerinden geleni yapıyorlar” deyip geçilmesi mümkün olmayacak kadar da zor. İşte bu zorluğu aşmak için de bazı yeterlilik çerçeveleri geliştirilmiştir.

Yeterlilik çerçeveleri, çıktıya dayalı eğitime (outcome-based education) olan eğilimin sonucunda meydana gelmeye başlamıştır. Yeterlilik çerçevelerinin kökenine gidildiğinde karşımıza ünlü eğitimbilimci Ralph Tyler çıkar (ki kendisinin program geliştirme modeli de vardır). Tyler’ın 1949’da sorduğu şu dört sorunun ilki ve sonuncusu, yeterlilik çerçeveleri bakımından bir yönlendirici olmuştur:

1. Bir okulun varmak istediği eğitimsel amaçlar nelerdir?
2. Bu amaçlara varmak için ne gibi eğitim faaliyetleri gerçekleştirilebilir?
3. Bu faaliyetler nasıl düzenlenebilir?
4. Amaçlara ulaşılıp ulaşılmadığına nasıl karar verebiliriz?

Yeterlilik çerçeveleri, değerlendirmede bir öğrencinin sahip olması gereken özellikler bakımından nelerin önemli olduğunu ve nelere bakılması gerektiğini söyler. Yani öğrencinin öğrenmesi gerekenleri ifade eder. İfade ederken oldukça ayrıntılı da olabilir, genel ifadeler de kullanabilir. Bu farklılık, çerçevenin kullanışlılığını etkiler.

Miller Piramidi

Miller piramidi, George Miller tarafından geliştirilmiş basit bir yeterlilik çerçevesidir. Basit olduğu için de kullanışlıdır.

“Miller piramidinde aşağıdan yukarıya doğru sırasıyla “bilir, nasıl olduğunu bilir, nasıl olduğunu gösterir, yapar” olmak üzere 4 adet evre vardır ve yukarı evrelere gidildikçe ustalık seviyesi artar.

Miller piramidinin en alt evresinde bilgi seviyesinde bir ustalık vardır. Kişi bu evrede, uygulayacağı becerinin gerektirdiği bilgiyi bilir. Bu evrenin ölçümü en iyi yazılı sınavlarla yapılır çünkü tamamen bilişsel alanla ilgilidir.

Piramidin ikinci evresinde bilginin uygulanması vardır. Kişi bu evrede, önceki evrede sahip olduğu bilginin nasıl uygulandığını bilir. Mesela, sahip olunan bilgilerden yola çıkarak bir hastanın tanısının nasıl konulacağını bilir. Bu da sadece bilişsel süreçlerle ilgili olduğu için, yeterliliğe ulaşılıp ulaşılamadığının ölçümü yazılı sınavlarla yapılabilir.

Üçüncü seviyede “nasıl yapıldığını gösterir” vardır. Bu evrede beklenen, yapay bir ortamda uygun becerileri gerçekleştirebilmektir. “Yapay ortam” derken, yeterliliğin mesela fizik muayene becerisinin ölçülmesi için oluşturulmuş, gerçek meslekî hayatın içinde olmayan sınav ortamı kastedilmektedir. Kişiden bu evrede beklenen, sadece bilişsel süreçleri gerçekleştirmesi değil, duruma uygun şekilde eyleme geçebilmesidir. Örnek olarak, bir simüle hastanın fizik muayenesini yaptıktan sonra tanısını koymak verilebilir.

Piramidin en üstü olan dördüncü yani son seviyede, bir önceki evrede yapılanların günlük pratiğin karmaşasında kimseden yardım almadan yapılması vardır. Yani kişinin esas performansı günlük meslekî uğraşlarda ortaya çıkar. Çünkü gerçek hayat, yapay sınav ortamının aksine; bilginin, tutumun ve becerinin mutlaka birlikte işe koşulmasını gerektirir. Sadece tıbbi bilgi yetmez; hastayla doğru iletişim kurmak, hemşire ve diğer personelin liderliğini yapmak gibi çeşitli konuların üstesinden gelmek gerekir. Bütün bunların başarıyla yerine getirilmesi, yeterliliğin göstergesidir.” (Kaynak: http://tipegitimivebilisimi.blogspot.com/2018/12/tp-egitiminde-portfolyo-gelisim-dosyas.html)

Miller piramidinden bahsetmişken Bloom taksonomisini de unutmamak gerekir. Bloom taksonomisi, özellikle öğrenim hedefleri yazımında büyük öneme sahip olduğundan ve ayrı bir yazıyı gerektirecek hacme sahip olduğundan, başka bir yazıda ele alınacaktır.

CanMEDS

Canadian Medical Education Directions for Specialists (CanMEDS) uzmanlık eğitimi için geliştirilmiş olsa da mezuniyet öncesi eğitim için de kullanılmaktadır. CanMEDS, bir hekimin 7 rolünü sıralar:

1. Tıbbi Uzman (Medical Expert): Yeterliliklerin merkezinde bu madde vardır.
2. İletişimci (Communicator): Bir hekimin hastayla iyi iletişim kurabilmesi şarttır.
3. İşbirlikçi (Collaborator): Hekim, tek başına çalışmaz. Çok sayıda kişiyle işbirliği içinde çalışır.
4. Yönetici (Manager): Sağlıkla ilgili kaynakların nasıl yönlendirileceği kararında hekim önemli bir yere sahiptir.
5. Sağlık Savunucusu (Health Advocate): Sağlıkla ilgili karar alma mekanizmalarında hekimin önemli bir etkisi vardır.
6. Bilim İnsanı (Scholar): Hekim sadece hasta bakmaz, bilim de yapar.
7. Profesyonel (Professional): Hekim, profesyonelizme bağlıdır.

CanMEDS sadece bu 7 rolü saymakla kalmaz. Bu rollere bağlı alt yeterlilikler de tanımlar. CanMEDS’te 7 role bağlı olarak toplam 134 bileşen, 28 anahtar yeterlilik ve 125 imkân sağlayıcı yeterlilikten bahsedilmiştir. Mesela yönetici rolünün 21 bileşeni vardır. Bu kadar çok başlığın bulunması, CanMEDS’e yeterliliklerin sahip olduğu geniş kapsamı neredeyse tamamen tasvir etmek gibi önemli bir özellik kazandırmıştır. Ama bu durum aynı zamanda olumsuz bir özelliktir, çünkü basitliği ve dolayısıyla kullanışlılığı azalmıştır. CanMEDS’teki bütün içeriği kavramak için özel bir çaba gerekir. 

ACGME

Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) ABD’de mezuniyet sonrası tıp eğitimi için geliştirilmiş olsa da tıpkı CanMEDS gibi mezuniyet öncesi tıp eğitiminde de kullanılmaktadır. ACGME, 6 yeterlilikten bahseder:

1. Hasta bakımı (Patient Care)
2. Tıbbi bilgi (Medical Knowledge)
3. Pratiğe dayalı öğrenme ve gelişim (Practice-based Learning and Improvement)
4. İletişim Becerileri (Interpersonal and Communication Skills)
5. Profesyonelizm (Professionalism)
6. Sistemle uyumlu çalışma (System-based Practice)

RIME

Bir başka çerçevedir, ACGME VE CanMEDS’ten farklı bir yapıya sahiptir.

1. Aktarıcı (Reporter)
2. Yorumlayıcı (Interpreter)
3. Yönetici (Manager)
4. Eğitici (Educator)

Dreyfus ve Dreyfus’un Gelişimsel Çerçevesi

1. Acemi (Novice)
2. Gelişmiş acemi (Advanced Beginner)
3. Yeterli (Competent)
4. Becerikli (Proficient)
5. Uzman (Expert)

Yeterlilik çerçeveleri; yeterliliğin özelliklerini tarif eden “analitik çerçeveler”, yeterlilikleri birleşik olarak ele alan “sentetik çerçeveler” ve gelişim sürecine odaklanan “gelişimsel çerçeveler” olarak sınıflandırılabilir.

CanMEDS ve ACGME çerçeveleri, analitik çerçeveler kapsamındadır. Çünkü yeterlilikleri bazı temel alanlara bölerek o alanların özelliklerini tasvir eder. Bu alanlarla ilgili yeterliliklerin kazanılıp kazanılmadığını anlamak için öğrenci gözlenir. Gözlem sonucunda öğrencinin hangi alanlarda yeterliliğe ulaştığına dair karar verilir. Dikkat edilirse, öğrenci bu alanlardaki becerilerini gözlem altında yapar. Oysa gerçekte, meslek hayatında, öğrenci bu becerileri gözlem altında olmadan ve sorumluluğu tam anlamıyla üzerine alarak yapar. 

Mesela torasentez yapmayı CanMEDS  / ACGME çerçeveleri bağlamında ele alalım:

Göğüs duvarının anatomisini bilmek: Tıbbi uzman / Tıbbi bilgi
İğneyi ve trokarı kullanma becerisi: Tıbbi uzman / Hasta bakımı
Aydınlatılmış onam alma: İletişimci / İletişim becerisi
Pnömötoraks’ı tespit için özenle takip etmek: Profesyonel / Profesyonellik
Radyologlarla birlikte çalışmak: İşbirlikçi / Sistemle uyumlu çalışma

Görüldüğü üzere torasentez yapmak. CanMEDS ve ACGME’deki başlıkların birden fazlasının kombinasyonundan oluşur.  Dolayısıyla, analitik çerçevelerdeki yeterliliklerin her birinin ayrı ayrı edinilmesi, her birinin uygun düzeyde kullanılabileceği anlamına gelmemektedir.

İşte sentetik çerçeveler, bu durumu dikkate alarak yeterliliği, analitik çerçevelerdeki birden fazla alandan beslenen becerilerin, bu alanların uygun dozda ve kombinasyonda kullanarak gözlem altında olmadan yerine getirilip getirilemediğine odaklanır.

Mesela RIME, sentetik bir çerçevedir. Öğrencinin hastadan bilgileri alıp bunları başka birine aktarabilmesi (Reporter), bu bilgileri yorumlayıp bir sonuca varabilmesi (Interpreter), vardığı sonuçlardan hareketle uygulamaya geçip durumu yönetebilmesi (Manager), RIME çerçevesinden bakıldığında görünen süreçlerdir. Oysa mesela sağlık savunuculuğu soyut bir kavram olup çok sayıda bileşeni vardır. Bir öğrenci, sağlık savunuculuğuyla alakalı bir beceride yorumlayıcılık (doğru sonuca ulaşabilme) yapabilirken uygulayıcılığında (manager) yetersiz olabilir. Öğrenci RIME çerçevesinden değerlendirildiğinde, günlük mesleki hayatta sağlık savunuculuğu adına gerçekleştirilen beceriler üzerinden değerlendirilir. Bu, Miller piramidinin en üst seviyesinin değerlendirilmesidir.  Sentetik çerçevelerle alakalı olarak, Devredilebilir Meslekî Beceriler (Entrustable Professional Activities) konusuna da göz atılmasında fayda olduğunu belirtmek gerekir.

Dreyfus ve Dreyfus’un Gelişimsel Çerçevesi, analitik veya sentetik sınıfta değildir, gelişimsel çerçeveler sınıfına girer. Gelişimsel çerçevelerde, gelişim süreci evrelere bölünmüş halde bulunur. Platon’a göre psikolojik gelişim, yüzeysel bir farkındalık seviyesinden kurtulup gerçek anlamları ve yüzeysel görünüşün altında yatan nedenleri bilen bir yapıya gitme sürecidir. Bu, hastanın şikâyetlerinden ve bulgularından (yüzeyselden) tanıya (gerçek anlam) gitmeye benzer. Dreyfus’ta da bu süreç, çaylaktan uzmana doğru gider. Ortada “yeterli” vardır ve bir eşiği ifade eder; o beceriyi bağımsız olarak gerçekleştirebilme eşiğidir. 

Çerçeveler analitik, sentetik ve gelişimsel sınıflarından birine dâhil edilmiş olsa da her çerçevenin diğer sınıflara benzer özellikleri de mevcuttur. Mesela CanMEDS çerçevesini oluşturanlar, çerçeveyi görselleştirirken merkeze tıbbi uzmanlığı koymuşlar, çevreye ise diğer rolleri yerleştirmişlerdir. Bu durum, diğer rollerden beslenen bir tıbbi uzmanlığı sentezlediği için, çerçevenin sentetik bir tarafı olduğu da söylenebilir. Aynı şekilde, sentetik bir çerçeve olan RIME çerçevesinin de gelişimsel özellik taşıyan boyutları vardır. 

Bütün bunlara ek olarak belirtmek gerekir ki, çerçeveleri birbirleriyle yarıştırmak da anlamsızdır. Her biri farklı açılardan işlevseldir. Mesela düzey belirleyici (summative) değerlendirme için CanMEDS, ACGME ve RIME kullanılabilirken, biçimlendirici (formative) değerlendirme için gelişimsel bir çerçeve olan Dreyfus kullanılabilir. Yani her durumda kullanılabilir mükemmel çerçeve diye bir şeyden bahsetmek mümkün değildir.

Bu içerik tamamen aşağıdaki kaynaktan yararlanılarak, sizi o asıl kaynağa başvurmaya teşvik etmek için oluşturulmuştur.

Kaynak

Pangaro L, Ten Cate O (2013) Frameworks for learner assessment in medicine: AMEE Guide No. 78. Medical Teacher, 2013; 35: e1197–e1210. DOI: 10.3109/0142159X.2013.788789

Okuduğunuz bu yazıyı cihazınıza PDF olarak kaydetmek için şu bağlantıyı ziyaret edebilirsiniz:
CanMEDS, ACGME, RIME ve Dreyfus: Tıp Eğitiminde Kullanılan Yeterlilik Çerçeveleri - PDF